La provisión eficiente de servicios sociales de atención a la dependencia Dr José-Luis Fernández Plotka PSSRU, LSE Zaragoza

Objetivos de la presentación Presentar el modelo Production of Welfare (PoW) como base analítica para el estudio de equidad y eficiencia en los servicios sociales (usado en PSSRU) Modelo basado en teorías microeconómicas, pero que refleja otras disciplinas como la gerontología, ciencia política, etc. Analizar su aplicación a dos áreas – Eficiencia en la asignación de recursos a usuarios Ayuda a personas en su domicilio Interdependencia del sistema social y sanitario – Eficiencia en el sistema de financiación de servicios: Conclusiones del Wanless Social Care Enquiry sobre la reforma del sistema de financiación de los servicios sociales para los mayores en Inglaterra

POW cont. Factores no ligados a recursos Características de usuarios y cuidadores informales (dependencia, salud mental, niveles y tipos de cuidados informales) Objetivos finales (Outcomes) Indicadores de bienestar Aumento de autonomía Niveles de satisfacción Reducción niveles de estrés de cuidadores informales Unidades de servicio (outputs intermedios) Horas de asistencia a domicilio Sesiones en centros de día Plazas en residencias Factores ligados a recursos Capital (edificios…) Recursos humanos Transporte Costes del sistema Análisis centrado sobre los efectos finales de los servicios: outcomes

POW cont. Inputs no ligados a recursos Características de usuarios y cuidadores informales (dependencia, salud mental, niveles y tipos de cuidados informales) Factores ligados a la características de la oferta de servicios (actitud de cuidadores, organización de los servicios…) Objetivos finales Indicadores de bienestar Aumento de autonomía Niveles de satisfacción Reducción niveles de estrés de cuidadores informales Unidades de servicio (outputs intermedios) Horas de asistencia a domicilio Sesiones en centros de día Plazas en residencias Inputs ligados a recursos Capital (edificios…) Recursos humanos Transporte Costes del sistema Efecto directo e indirecto de niveles de necesidad sobre objetivos finales Servicios solo contribuyen una parte (minoritaria) del nivel observado de objetivos finales (implicaciones para la auditoría del sistema) El impacto de servicios sobre los objetivos finales depende de las características del usuario de servicios

Dificultades en la estimación de costes y outcomes de servicios sociales Outcomes (objetivos finales, medidas de bienestar) – Heterogeneidad en el tipo de necesidades y objetivos de los servicios – Vulnerabilidad de los usuarios de servicios – Los servicios sociales constituyen experience good: de difícil valoración sin previo uso de los mismos – Para muchos usuarios, el único cambio esperado implica un empeoramiento de la situación – Medir el impacto de los servicios sobre el bienestar requiere un seguimiento del usuario – Servicios solo contribuyen una parte de los cambios en bienestar observados Costes – Falta de precios de mercado de servicios, que no representan el valor marginal social – La interdependencia entre sistemas (social, sanitario, vivienda) dificulta en análisis de costes Difícil evaluar como regulador (y señalizar como proveedor de servicios) el nivel de calidad de los servicios (productos experiencia). – Competencia a nivel de precios y no a nivel de calidad del servicio prestado.

Ejemplo de evaluación: el estudio ECCEP Evaluación de la reforma de los servicios sociales en la comunidad a finales de los 90. Críticas centradas sobre – Poca relación entre niveles de servicios y características de usuarios (fragmentación de servicios) – Bajo impacto de los servicios sobre el bienestar de usuarios – Introducción del care management, concentración de la ayuda en las personas más dependientes

Volumen de ayuda total (horas) Número de hogares Volumen de ayuda total (horas) Volumen total de asistencia domiciliaria y número de hogares recibiendo ayuda - Inglaterra ( )

Objetivo de la evaluación Cual es el impacto de los servicios sociales sobre los usuarios? El estudio – 425 usuarios de servicios (mayores) en 12 localidades en Inglaterra – Recogida de datos sobre Características y niveles de necesidad de los usuarios, sus ayudantes informales, factores socio-económicos y medioambientales… Uso de servicios sociales y sanitarios; costes Outcomes: riesgo de admisión a residencia, niveles de estrés de ayudantes informales, niveles de satisfacción, etc… Muestra seguida durante 5 años

Función de producción Outcome = + k k N k + i i S i + i j ij S i S j + i k ik S i N k – S i indica el nivel de servicio i en £/semana, – N k representa el indicador de necesidad k (dependencia, salud mental, cuidados informales, etc…) Función aditiva y separable (outcome 0 cuando no hay servicios) Interacciones entre servicios y entre servicios y características

Efecto de la asistencia a domicilio y centro de día sobre el numero de días en casa Días extras en casa Nivel de servicio £/semana Ayuda a domicilio, discapacidad media y alta Servicio de día, discapacidad mental Servicio de día, otros

Efecto de la asistencia a domicilio y centro de día sobre el numero de días en casa Días extras en casa Nivel de servicio £/semana Ayuda a domicilio, discapacidad media/alta Servicio de día, discapacidad mental Servicio de día, otros Efecto varía según las características del usuario Productividad marginal decreciente

Impacto de servicios y características de usuarios sobre el número de días en el domicilio Necesidad baja Necesidad media Necesidad alta Caso medio Centro de día Residencia temporal Ayuda a domicilio Factores de necesidad Efecto secundario de servicios Efecto características del usuario Contribución máxima de servicios pero nivel mínimo de outcome

Contribución proporcional de servicios y proporción de usuarios beneficiados Días en casa Estres cuida inf. Autonomía IADL care ADL care Nivel de satisfacción Depresión Satisfacción (trabajador)

Análisis impacto de servicios sobre la utilización de hospitales Resultados similares: – Mayoría de la variabilidad explicada por factores de riesgo (dependencia, discapacidad cognitiva, niveles de ayuda informal) Servicios afectan la probabilidad de utilización más que la duración de la estancia Reducción significativa (pero no coste efectiva de por sí) del gasto hospitalario Nivel del efecto depende de las características del usuario Efectos parecidos observados a nivel agregado (local)

Reducción del gasto hospitalario (periodo de dos años)

La aplicación del modelo POW al estudio de los sistemas de financiación La Wanless Social Care Review examina como reformar el sistema de financiación de los servicios sociales en Inglaterra Estudio de 18 meses financiado por el Kings Fund y elaborado en colaboración con la London School of Economics Informe final Securing Good Care For Older People publicado en 2006 Nuevos análisis desarrollados para el departamento de sanidad inglés

Motivaciones para el Wanless social care review El sistema público inglés de ayudas sociales se centra en personas con un nivel muy alto de dependencia … y el sistema de financiación excluye a personas de renta media y alta Opinión publica descontenta con el sistema de financiación y niveles de ayuda, en particular para personas en residencias – El sistema actual de prueba de medios funciona bien para personas con renta muy baja o muy alta – Una proporción elevada de personas de renta media no usa servicios debido a los copagos a que se enfrentan

Objetivos del Wanless social care review Estimar el nivel de demanda de servicios sociales para las personas mayores en el futuro en Inglaterra Estimar el coste de los servicios necesarios para afrontar dicho nivel de demanda Desarrollar un modelo de financiación capaz de recaudar suficientes fondos para asegurar la prestación de los servicios

Aumento significativo de la demanda de servicios en el futuro Las proyecciones mas optimistas sugieren un aumento de más del 50% en el número de personas mayores discapacitadas en los próximos 20 años Reducción en el nivel de ayuda por parte de cuidadores informales Cambio en actitudes de la opinión publica, que demandara más servicios, y de mayor calidad

Análisis centrado sobre outcomes Cuales deberían ser los objetivos del sistema de ayudas sociales para los mayores? – Ayuda personal – Ayuda con las tareas domesticas – Reducción de la exclusión social – Minimización del riesgo – Otras medidas mas generales de bienestar… Cuales son los niveles de necesidad asociados con diferentes objetivos? Que servicios se requieren para servir dichos niveles de necesidad?

Impacto del aumento de la demanda sobre el coste de servicios Depende de los objetivos fijados para el sistema de ayudas – Opción 1: Niveles actuales de ayuda – Opción 2: Aumento de calidad de los servicios, pero ayuda centrada en actividades de la vida diaria – Opción 3: Ayuda con un abanico más amplio de objetivos, incluyendo bienestar mental (integración social) Nivel de gasto estimado modelizando ratios de coste/utilidad para estimar el nivel óptimo de inversión

Calculando niveles de ayuda óptima Estimación del impacto de servicios sociales sobre los objetivos marcados por los diferentes escenarios, y estimación del coste de los servicios Paquetes de ayuda especificados al nivel al máximo nivel justificable desde un punto económico (uso de un umbral mínimo de coste efectividad, como el usado para decisiones sobre gasto sanitario en Inglaterra por NICE) Análisis del impacto de los niveles de ayuda informal sobre los niveles de servicios requeridos por los mayores dependientes

Gasto total en servicios sociales, opción 1, sistema de financiación actual (2002–2026) £ (miles de millones)

Gasto total en servicios sociales, opciones 1 y 2, sistema de financiación actual (2002–2026) £ (miles de millones)

Gasto total en servicios sociales, opciones 1, 2 y 3, sistema de financiación actual (2002–2026) £ (miles de millones)

Reconfiguración de la distribución de la ayuda Aumento en el nivel de gasto en servicios sociales para las personas mayores en Inglaterra justificado en base a un análisis económico Pero necesidad de – Aumento en la ayuda a domicilio, y reducción parcial del uso de residencias – Aumento significativo de las prestaciones para cuidadores informales – Diseño del paquete de prestaciones centrado en objetivos específicos para cada caso

El modelo de financiación… El impacto de cambios en el modelo de financiación va más allá de la distribución del gasto entre gasto público y privado. Impacta igualmente en la distribución del consumo de servicios, a través del efecto de demanda generado por cambios en los niveles de copago. Sistemas de financiación alternativos valorados en termino de su: – Equidad – Eficiencia – Claridad – Sostenibilidad

Los tres modelos de financiación pricipales Financiación estatal : el estado paga la totalidad de los gastos de asistencia personal (los gastos hotelarios siguen siendo financiados a través de prueba de medios). Partnership model : derecho universal a un nivel mínimo de ayuda (66% del paquete de ayuda óptimo), estado iguala contribuciones privadas por encima del mínimo de ayuda garantizado, hasta un máximo. Prueba de medios actual : el nivel de ayuda decrece con el nivel de renta. Usuarios con más de £21,500 son excluidos del sistema.

El modelo Partnership 0% 66% 100% Contribución variable del estado Copago privado Contribución garantizada del estado Porcentaje gasto público: 83%

Contribución privada al coste del paquete de ayuda por nivel de renta y sistema de financiación Renta baja Renta media Renta alta Valor medio Financiación estatal

Estimación de gasto público y privado en servicios sociales por modelo de financiación £ billion £ (miles de millones) Modelo actual Modelo Partnership Precios base: 2005

El modelo partnership Ventajas – Sistema universal e inclusivo, con garantía de servicio mínimo – Reduce estigma asociado con un sistema para los pobres – Más eficiente que un sistema 100% gratuito, porque reduce el riesgo de sobre-utilización de servicios – Mas transparente que el sistema actual Desventajas – Más caro que un sistema con prueba de medios – El gasto añadido beneficia principalmente a las clases medias

Outcomes (ADLAYS) por nivel de renta y sistema de financiacion

Conclusiones Los cambios demográficos están forzando una reevaluación de las políticas de servicios sociales para los mayores Desde un punto de vista económico, el gasto público destinado a servicios sociales para los mayores en Inglaterra debería aumentar significativamente El modelo de financiación afecta no solo quien paga qué? sino que también quien recibe qué ayuda?. Debe contribuir a que la distribución de recursos sea equitativa y eficiente

Conclusiones (2) Un elemento garantizado del modelo aseguría una mínima cobertura de prestaciones basadas puramente en criterios de necesidad Pero la viabilidad y efectividad de un sistema de prestaciones universal requiere un nivel mínimo elevado de gasto público El elevado coste puede ser reducido condicionando la garantía al nivel de renta de los usuarios de servicios

GRACIAS