HISTORIA CLINICA FAMILIAR Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009

Contenidos de la Presentación Introducción Herramientas de la Practica Clínica Historia Clínica –Conceptos Objetivos de la H.C Contenidos de la H.C en Medicina Familiar Tipos de H.C HCOP

Desde: Medicina Familiar y Comunitaria Para: Primer Nivel de Atención La Historia Clínica Desde: Medicina Familiar y Comunitaria Para: Primer Nivel de Atención

La Medicina Familiar y Comunitaria Concibe a la persona como un ser biosicosocial . Por lo que: reconoce la influencia de lo sicológico y lo social, mas allá de lo biológico en el estado de salud-enfermedad. Supone un cambio en el foco de atención del individuo hacia el grupo familiar y la comunidad.

Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanas Tratamos de anticiparnos a los problemas de salud Realizamos la atención en su cotidianeidad Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la enfermedad (individual y familiar) y Prevención de las enfermedades prevalentes

Nos Importa Persona como ser biosicosocial Etapa o momento de vida (ciclo vital individual) El entorno de esa persona (familia, barrio, trabajo) Estilo de vida Mitos y creencias Todos estos sucesos deben ser valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma episódica.

Proceso Salud -Enfermedad Persona Estilos de Vida Herencia Medio Ambiente Servicios de Salud FAMILIA TRABAJO Experiencia Previa AMIGOS COMUNIDAD MITOS CREENCIAS

Dos Herramientas Fundamentales Entrevista Clínica La Historia Clínica Cobran un gran valor en el Primer Nivel de Atención.

ENTREVISTA CLINICA

Objetivos Desarrollar la relación medico-paciente Recolección de información para llegar a los diferentes diagnósticos Educar e influir en cambios de estilo de vida Diferentes estilos de Entrevistas Clínica en distintos entornos (adaptarnos sin perder los objetivos)

HISTORIA CLINICA

“ una especie de registro clínico de una serie infinita y variable de acontecimientos...” Michel Foucault

DEFINICION La Historia Clínica es un registro escrito de todos los datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en relación a su estado de salud o enfermedad

OBJETIVOS de la H.C SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA GENERAR CONOCIMIENTO FACILITAR LA GESTION

SUSTENTAR LA PRACTICA Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisiones Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo y entre los distintos Niveles de Atención (hospital, policlínicas, especialistas etc) Programar las actividades de prevención y promoción Registrar intervenciones terapéuticas Registrar longitudinalmente el proceso salud- enfermedad

Contribuir al conocimiento Investigación clínica y epidemiológica Educación Reflexión

Facilitar la gestión y el control Auditorías Administración de servicios de salud Documento legal

VERAZ ESTRUCTURADO COMPLETO CONTENIDO VERAZ ESTRUCTURADO COMPLETO

ESTRUCTURA Primera hoja de composición familiar Segunda hoja: información sobre la familia Tercera hoja :historia clínica referencia. Cuarta hoja: lista de problemas Hojas de evolución Hojas de paraclínica

Hoja de composición familiar Datos del paciente Datos de los integrantes de la familia Características de la vivienda Características del entorno ambiental Ver hoja

Características de la vivienda: Tipo casa, apartamento, habitación, rancho, etc Tenencia propia, alquilada, ocupada, otro. Estructura (materiales) techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes. Servicios: UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, Procesos de Trabajo Talleres, artesanías, cultivos, comercio Presencia de animales Mascotas, cría de animales Caññerias de suministro de agua- por caños de plomo metodos de obtencion y potabilizacion de agua- Acarreo y almacenamiento en recipientes contaminados ( envases de productos quimicos) Potabilizacion con hipoclorito u otros productos clorados. Combustibles generadores de energía Kerosene, gas, supergas, nafta, carbon,leña para: Cocinas, cocinillas, primus, estufas , braseros, calentadores de agua, heladeras, generadores y motores. Procesos de Trabajo Talleres mecánicos, chapa y pintura, herrería, carpintería, reparación de calzado, carga de supergas Artesanías en metales, cuero o madera etc. Cultivos ornamentales o horticola o furticola etc. Comercio: Ferretería, barraca, almacén ramos generales, Presencia de animales Mascotas, cría de animales (zoonosis) Uso de parasiticidas, pulgicidas, garrapaticidas, matabicheras etc.

Características del entorno ambiental Alto Transito vehicular Industrias, Talleres u otros procesos Basurales, chatarrerías Terrenos rellenados Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectores Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreación Alto Transito vehicular Elevada polución por combustión y peligro de accidentes Industrias, Talleres u otros procesos Observación de eliminación de residuos líquidos o sólidos, presencia de humo de chimeneas, olores Basurales, chatarrerías Presencia de envases vacíos, baterías, metales y procesos de quema a cielo abierto Terrenos rellenados Con escombros o residuos industriales Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectores Aplicación aérea o terrestres de plaguicidas por cultivos de cualquier tipo y/o control d e vectores en el barrio o zona. Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreación Utilización para juegos infantiles, pesca, o baños en zonas donde existen los antecedentes ambientales previamente mencionados.

Información de la familia Registro de los datos de los integrantes Familiograma Ver hoja

Información de la Familia Agregamos: Accidentes.- Accidentes domésticos, de transito, intoxicaciones etc. En PM- Patología Mental, nos parece importante incluir Intentos de suicidio que no siempre se asocian a patología mental diagnosticada, pero son visibles como antecedente. Trabajo.- Incluimos trabajo o no trabaja lo cual es importante en tema trabajo infantil Interesaría incluir ( en la hoja?) al menos el tipo general de trabajo (orienta ambientes y escenarios de riesgo quimico o contaminantes particulares Industrial o Taller Agropecuario Servicios/ Comercio Otros Escolarización o Institucionalización ( orienta ambientes y escenarios de riesgo quimico particulares) CAIF, Guarderías, Escuela, Liceo, UTU Hogares de INAU , casas de salud , prisión AS Asma ETS Enfermedad de transmisión sexual OH Alcoholismo NT No trabaja CA Cáncer HIV HIV y SIDA PM Patología Mental – Intentos de Suicidio T Trabaja DI Diabetes HTA Hipertensión Arterial TAB Tabaquismo I Institucionalización CD Consumo de Drogas OB Obesidad TBS Tuberculosis E Escolarización ACC Accidentes

Historia Clínica Referencia Comprende: Los antecedentes: familiares, personales (médicos, quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones, hábitos , costumbres y otros consumos, y otros). Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales. El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó. El examen físico realizado ese primer día. Ver hoja Laborales Trabajo formal o informal, tipo de trabajo (según propuesta en familiograma) Consumo de alcohol o drogas En la actualida la tendencia es a habalr de consumo o consumo problemático, ya que no todos los consumos que causan problemas de salud son adicciones ( Junta Nacional de Drogas) Hábitos, costumbres y otros consumos Consumo de preparados herbales comercializados o recolectados personalmente pastillas o productos adelgazantes , suplementos para realizar deportes de competencia o musculación, automedicación y uso de productos por creencias culturales, religiosas, mágicas Pica , Geofagia y onicofagia

LISTA DE PROBLEMAS Se elabora a partir de la información contenida en la base de datos y en las hojas de evolución. Constituye un índice de los problemas del paciente y es un resumen muy útil de la información contenida en la historia clínica Ver hoja

¿ Que es un problema? “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera con la calidad de vida del paciente” Weed,1966

¿Que es un problema? “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico, o social que sea de interes para el médico o el paciente” Rakel,1995 En el concepto de Rake, Lo social integra lo Ambiental? deberíamos explicitarlo aparte si no es asi.

Historia clínica basada en problemas L.Weed - 1966 Acceso a los datos en forma rápida y eficiente Registro continuo de la evolución de las enfermedades. Estima el patrón de consulta de la población. Provee un soporte a medicina preventiva Permite la Educación Médica Continua y la investigación

Notas de evolución - SOAP S (subjetivo) aquí se expresan las dolencias que trae el paciente O (objetivo) es lo que el medico objetiva tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o por la paraclinica A (apreciación) diagnostica o del problema P ( plan)

Plan Plan diagnóstico Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación En el plan diagnostico, terapéutico , de seguimiento y educativo, frente a problemas que involucran agentes químicos, el CIAT (Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico) es una herramienta particularmente útil para la atención primaria ya que recibe Consulta personal o telefónica las 24 horas . Esto es sin perjuicio de las consultas a especialistas que se requieran.

MUCHAS GRACIAS