Ficha clínica Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBL Sexo: femenino Edad: 19 años Ocupación: hogar O y R: Guadalajara Escolaridad: secundaria

EVOLUCION DEL PADECIMIENTO MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal ipsilateral. EVOLUCION DEL PADECIMIENTO Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría.

ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS: negados NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), vivienda con servicios básicos. PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años por picadura de araña, fractura de cubito y radio en la infancia, cirugías (-), transfusiones (-).

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: Menarca: 13 años G:0 P:0 A:0 C:0 HEREDO – FAMILIARES: Negados

Interrogatorio por aparatos y sistemas Digestivo: Refiere dx de ulcera gástrica hace 6 años actualmente sin tx. Genito – urinario: Refiere iniciar hace 2 meses con ciclos menstruales cada 15 dias con duración de 6 dias.

EXPLORACION OFTALMOLOGICA OJO DERECHO OJO IZQUIERDO AV 20 / 20 20/25 mejora 20/20 Anexos normales normales Conjuntiva hiperémica + Hiperemia en sector temporal superior ++++ vasos epiesclerares engrosados

EXPLORACION OFTALMOLOGICA Ojo derecho Ojo izquierdo Cornea transparente transparente Cámara anterior amplia amplia Pupila central, reactiva central, reactiva Cristalino transparente PIO 15 14

EXPLORACION OFTALMOLOGICA Ojo derecho Ojo izquierdo FO papila ftc normal, emergencia central de vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar presente

IDX: epiescleritis Tratamiento: Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias Lubricante se solicitan exámenes

27 abril 2013 Acude con resultados de éxamenes. Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó el tratamiento Exploración oftalmológica: OI: persisten vasos epiesclerales y leve elevación en misma zona

Biometría hemática Hb 11.5 VCM: 85 Hto 38.3 HCM: 25.4 Leucocitos 7.5 eri: 4.51 Linfocitos 32.6% Monocitos 2.8% Eosinófilos 2% Basófilos 0 Proteína C reactiva: negativo Factor reumatoide: positivo débil VSG: 30 mm/hr

12 mayo 2013 Acude a revisión refiriendo iniciar con dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo. Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolona

Ojo derecho: Ojo izquierdo: Vasos epiesclerales vasos epiesclerales Tortuosos zona tortuosos zona nasal Nasal inferior

Ojo derecho Ojo izquierdo Cornea transparente transparente amplia c. anterior no células No células reflejos normales Iris forma normal Reflejos normales, forma normal

Dx: epiescleritis Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrs Lubricante Se solicita nuevo FR

01 junio 2013 Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa. Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs.

Ojo derecho Ojo izquierdo AV 20/20 20/25 nc Conjuntiva hiperemia nasal Vasos epiesclerales tortuosos en sector nasal con nódulo Cornea transparente transparente Cámara amplia, no anterior celulas amplia, no celulas Iris normal normal

Ojo derecho Ojo izquierdo Shirmer 20 mm 30 mm T. Ruptura Lagrimal 3 seg. 3 seg. PIO 13mmHg 12mmHg

Aplicación de fenilefrina ojo derecho

Aplicación de fenilefrina ojo izquierdo

Dx: escleritis nodular Tratamiento: prednisolona tópica c/2hrs Ciclopléjico c/8 hrs Indometacina vo c/8 hrs Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.

13 junio 2013

Resultados de laboratorio: Glucosa: 109 mg/dl Urea: 14.9 mg/dl creatinina: 0.7 mg/dl EGO: DENSIDAD: >1.030 pH: 5.5 Proteínas: negativo Glucosa: negativo Bilirrubinas: negativo Cetona: negativo Leucocitos: negativo

Coproparasitoscópico: Trofozoitos: no se observaron Quistes: no se observaron Huevecillos: no se observaron Larvas: no se observaron Factor reumatoide: negativo