TROMBOSIS VENOSA EMBARAZO Dra. Ana María Otero Congreso Paraguayo de Hematología 2011

39 años. Obesa Multípara Cursando 4to embarazo Semana 37 edemas de ambos MI predominando a izq. sin dolor. Cesárea semana 39 por posición fetal de nalgas. 48 h después del parto hace un crisis disnea paroxística y fallece en pocos minutos Autopsia: tromboembolismo pulmonar masivo. Trombosis íleo femoral izq que llega a cava

Preguntas ¿Se pudo haber evitado la muerte de ésta paciente? ¿Faltan datos en la historia Clínica? Tenía factores de riesgo para enfermedad trombo/embólica venosa?

PREVALENCIA ETEV/EMBARAZO Segunda causa de muerte en el embarazo y puerperio siguiendo a la hemorragia. 5 veces mas frecuente en la embarazada que en la no gestante 0.13-06 % por 1000 embarazos Prevalencia mayor en mujeres con factores riesgo

ETV del Embarazo Factores favorecedores Factores de riesgo

Factores Predisponentes Hipertensión abdominal Trombofilia fisiológica del embarazo Cruce arteriovenoso ileofemoral izq.

Hipertensión Adbominal Embarazo En condiciones normales presión existente dentro de la cavidad abdominal (PIA), es igual a la atmosférica, es decir 0 Peso del utero 30-65 grs.

Hipertensión Adbominal El útero sufre un aumento pregresivo en el embarazo de hasta 1.500 grs entre músculo y sangre. La placenta llega a pesar 1000 gramos El líquido amniótico 1000 gramos El bebé 3000 gramos En total al final del embarazo el utero pasa de menos de 100 grs a 6500 grs

ESTASIS VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES Hipertensión abdominal del embarazo Eleva los diafragmas Desplaza y comprime vísceras Genera dificultad del retorno venoso de los Ms. Inf. ESTASIS VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

TROMBOFILIA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO Aumento Factores procoacoagulantes Hiperagregación plaquetaria Hipofibrinolisis Disminución PS

CRUCE ARTERIOVENOSO Arteria ileofemoral izquierda cruza y se apoya sobre la vena ilíaca izq. La mayoría de las TVP del embarazo son a izquierda

Embarazo Incidencia anual de trombosis venosa profunda en población general es de 0.67 por 1,000 habitantes. El riesgo absoluto de la variante sintomática durante el embarazo es de 0.5 a 3 cada 1,000 embarazos.

FACTORES DE RIESGO Pre-existentes Durante el embarazo Durante el parto y puerperio

Factores de riesgo pre-existentes OR 95% CI HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE TROMBOSIS 24.8 OBESIDAD: PRE PARTO etv POSTPARTO etv 1.8 2.4 EDAD MAYOR 35 AÑOS 2.2 TABAQUISMO 10-30/D: PREPARTO POSPARTO 2.1 3.4 SICKLE CELL DESEASE 6.7 DIABETES 2 HIPERTENSIÓN Jacobson et al J Thromb Haemost 2008;6: 905-912

Factores de riesgo de ETV durante el embarazo FACTORES DE RIESGO ANTES DEL PARTO (OR) (95% INTÉRVALO DE CONFIANZA INMOBILIZACION ESTRICTA 1 SEMANA O MAS BMI<25 Kg/m2 BMI > 25 Kg/m2 7.7 (CI 3.2-19) 62.3 (CI 11.5-337) * GANACIA DE PESO > 7 KG 1.7 (CI 1.1-2.6) PESO PRE-EMBARAZ0>25 K/m2 1.8 ( CI 1.3-2.4) TABAQUISMO 10-30 POR DIA 2.1 (CI 1.3-3.4) MELLIZOS ESPONTANEO 2.6 (CI 1.1/6.2) REPRODUCCION ASISTIDA FIV CON ICSI 4.3 ( CI 2.0-9.4) * Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008;6:905-912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6: 632-637

Factores de riesgo de ETV en periparto y posparto FACTORES DE RIESGO POST/PARTO (OR) (95% INTÉRVALO DE CONFIANZA CESAREA COORDINADA O PARTO VAGINAL 1.3 (CI 0.7-2.2) INFECCIÓN LUEGO DE PARTO VAGINAL 20.2 (CI6.4-63.5) * INFECCIÓN LUEGO DE CESÁREA 6.2 (2.4-16.2) INMOBILIZACIÓN ANTEPARTO BMI<25 Kg/m2 10.8 (CI 4.0-28.8) INMOBILIZACION ANTEPARTO BMI >25 Kg/m2 40.1 ( 8.0-201) * HEMORRAGIA POSTPARTO>1000 ml 4.1 ( 2.3-7.3) HEMORRAGIA POSTPARTO>1000 ml CON CIRUGIA 12.0(CI 3.9-36.99) * RCIU 3.8 (CI 1.4-10.2) PREECLAMPSIA 3.1 (CI 1.8-5.3) CESAREA DE EMERGENCIA 2.7 (CI1.8-4) PRE/EMBARAZO BMI > 25KG/M2 2.4 (CI1.7-3.3) TABAQUISMO 10/30 C/D ANTES O DURANTE EMBARAZO 3.4 (CI 2.0-5.5) TABAQUISMO 5-9 C/D 2.0 (CI 1.1-3.7) Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008;6:905-912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6: 632-637

TROMBOFILIA EMBARAZO Y TROMBOSIS VENOSA OR CI95% FACTOR V LEIDEN HETEROCIGOTO 8.3 (5.4-12.7) FACTOR V LEIDEN HOMOCIGOTO 34.4 (9.9-120) FACTOR II 20210 A HETEROCIGOTO 6.8 (2.5-18-8) FACTOR II 20210ª HOMOCIGOTO 26.4 (1.24-559) ATIII DEFICIENCIA 4.7 (1.3-16) PC DEFICIENCIA 4.8 (2.2-10.6) PS DEFICIENCIA 3.2 (1.5-6.9) MTHFR HOMOCIGOTO 0.74 (0.22-2.8) A. ANTIFOSFOLIPIDICOS 15.8 (10.9-22.8) Jacobsen et al J of Thromb Haemost 2008;6:905-912

Embolia pulmonar y embarazo La embolia pulmonar ocurre en casi 16% de las embarzadas con trombosis venosa profunda sin tratamiento Con tratamiento adecuado, 1 a 8% de las mujeres con embolia pulmonar fallece. Principal causa de mortalidad materna en países desarrollados

DIAGNÓSTICO ETEV EMBARAZO Sospecha clínica Exámenes D-dímeros ELISA Valor predictivo positivo 44% negativo 98% En el embarazo no tiene ningún valor Eco-Doppler Sensibilidad entre el 89%-96% y una especificidad entre 94% y 99% venas proximales.

Diagnostico Embolia Pulmonar Embarazo El centellograma por V/P es el método inicial ante la sospecha de tromboembolismo Pulmonar. Angio tomografía pulmonar a través de MS La Tomografía Elicoidal La irradiación fetal que producen en conjunto una radiografía de tórax, la centellografía V/Q y la angiografía es menor de 0.5 rad, francamente muy por debajo de la dosis asociada a toxicidad que se ubica por encima de los 5 rad.

SOSPECHA CLÍNICA DE ETEV EN EMBARAZO DOPPLER VENOSO + _ CENTELLOGRAMA VP TRATAR NO CONFIRMA ALTA PROVABILIDAD NORMAL ARTERIOGRAFÍA + - TRATAMIENTO

Ante la sospecha clínica de TVP ó EP comenzar tratamiento mientras se confirma el diagnóstico.

TRATAMIENTO ETEV EMBARAZO HNF A DOSIS TERAPÉUTICAS CON BOLO INICIAL GRADO DE ANTICOAGULACIÓN 2 ó 3 v EL TIEMPO INICIAL DE aPTT HBPM INNOVADORAS O BIOSIMILARES APROBADAS POR ESTUDIOS CLÍNICOS A DOSIS TERAPÉUTICAS TODO EL EMBARAZO SUSPENDER O BAJAR DOSIS PRE-PARTO REINICIAR POSPARTO POR TIEMPO VARIABLE NO MENOR DE 6 MESES

ETEV AGUDA DURANTE EMBARAZO SE RECOMIENDA HPMB HNF A DOSIS AJUSTADAS POR VÍA S/C Ó EN INFUCION CONTINUA,( PRECEDIDA DE BOLO INICIAL) PARA MANTENER APTT EN RANGO TERAPÉUTICO POR LO MENOS 5 DIAS 1A ACCP 2008

ETEV AGUDA DURANTE EMBARAZO SE SUGIERE: CONTIUAR CON ANTICOAGULACIÓN HASTA POR LO MENOS 6 MESES DEL PARTO DISCONTINUAR ANTICOAGULANTES POR LO MENOS 24 H ANTES DEL PARTO Y REINICIAR EN EL POST PARTO 2C 1C ACCP 2008

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE ETV EN EL EMBARAZO EMBARAZADAS CON ANTECEDENTES DE 1 EPISODIO DE ETEV LIGADO A FACTORES DE RIESGO CIRCUNSTANIALES EN QUIENES NO SE ENCONTRO TROMBOFILIA: SE RECOMIENDA : VIGILANCIA CLÍNICA Y ANTICOAGULANTES EN DOSIS DE PROFILAXIS EN PUERPERIO 1C ACCP 2008

ETEV PREVIA VINCULADA A ESTRÓGENOS O DURANTE EMBARAZO SE SUGIERE VIGILACIA CLÍNICA HASTA EL PARTO PROFILAXIS CON HBM O HNF PROFILAXIS PUERPERIO 2C ACCP 2008

ETEV PREVIA SIN FACTORES DE RIESGO NI TROMBOFILIA SE RECOMIENDA PROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1C ACCP 2008

ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA SE SUGIERE DIFERENTES OPCIONES VIGILANCIA CLINICA DURANTE EMBARAZO Y PROFILAXIS EN PUERPERIO TROMBOPROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1C ACCP 2008

ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA DE ALTO RIESGO SE RECOMIENDA HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO. 1C ACCP 2008

ETEV REITERADA SIN TROMBOFILIA DOCUMENTADA 2 Ó MÁS SE RECOMIENDA HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO, A DOSIS AJUSTADAS 1C ACCP 2008

MUJERES ANTICOAGULADAS POR ETEV PREVIA SE RECOMIENDA HNF Ó HBPM DOSIS ANTICOAGULACIÓN TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO SEGUIDO DE REINICIO DE WARFARINA. ACCP 2008

EN TODA MUJER CON ANTECEDENTES DE ETEV PREVIA AL EMBARAZO SE RECOMIENDA EL USO DE MEDIAS ELÁSTICAS ACCP 2008

Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. 285 patients and 857 control subjects. The risk of venous thrombosis was 5-fold (OR, 4.6; 95% CI, 2.7-7.8) increased during pregnancy and 60-fold (OR, 60.1; 95% CI, 26.5-135.9) increased during the first 3 months after delivery compared with non-pregnant women A 14-fold increased risk of deep venous thrombosis of the leg was found compared with a 6-fold increased risk of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Apr;6(4):632-7.

Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. CONCLUSION: We found an increased risk of venous thrombosis during pregnancy and the postpartum period, with an especially high risk during the first 6 weeks postpartum. The risk of pregnancy-associated venous thrombosis was highly increased in carriers of factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation. J Thromb Haemost. 2008 Apr;6(4):632-7.

En toda embarazada que hace una etv debe ser estudiada exaustivamente una trombofilia aún en presencia de otros factores de riesgo circunstanciales. ICHT 2008

MUCHAS GRACIAS