Universidad de los Andes Facultad de Medicina Postgrado de Radiología y Diagnostico por Imagen Canceres solo detectados en la Ultrasonografia Mamaria. Drs. M. Cecilia Galleguillos, Eleonora Horvath, Miguel Angel Pinochet, Marcela U, Heriberto Wenzel,, Eduardo Soto, TMs. Jocelyn Gálvez, Chyla Ríos , M. Paz Durán. Servicio de Imagenología Mamaria, Clínica Alemana, Santiago - Chile. Revista Chilena Ultrasonografia 2007 ; 10 : 116-121. Dr. Gustavo Rojas. Magdyben Gutiérrez R3. Marzo, 24 de 2011.

Introducción El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por tumores en mujeres. La mamografía es el examen de referencia en su diagnóstico, siendo por el momento el único método en que las evidencias demostraron que puede disminuir la mortalidad por esta causa entre un 15 a 22%. La sensibilidad de la mamografía en la detección de cáncer de mama varía en rangos de 30 a 98%, dependiendo de la densidad del tejido mamario, siendo esta más baja en las mamas densas.

Canceres solo visibles en Mamgrf Canceres solo visibles en US Porcentaje de Incremento en la deteccion de los canceres de mama con Ultrasonido como metodo complementario la mamografia Canceres No palpables Canceres solo visibles en Mamgrf Canceres solo visibles en US Incremento % Kolb et al. Radiology 2002 71 41 30 42 Le Conte et al AJR 2003 50 6 16 32 Uchida et al Breast Cancer 2008 38 22 14 37

El objetivo de este trabajo Evaluar la utilidad del US mamario en nuestro medio. Propuesta: Determinar el porcentaje de cánceres no detectables en mamografía, diagnosticados sólo en Ultrasonido. Establecer los factores que dificultan su diagnóstico mamográfico.

Material y metodos: En el periodo comprendido entre enero de 2003 y diciembre de 2007, se realizó la revisión retrospectiva de 441 cánceres estudiados en el servicio de Imagenologia mamaria, Clinica Alemana, Santiago - Chile. Se analizaron las características clínicas, mamográficos, ecográficas y anatomopatológicas de todos aquellos casos en que la mamografia no aportó signos sospechosos y la ultrasonografía si detectó la lesión.

Material y metodos: Se incluyeron tanto los cánceres detectados en el servicio, como aquellos diagnosticados en otros centros, referidos para biopsias percutáneas (biopsia Core, estereotáxica y biopsia con aguja gruesa bajo US) o resonancias pre-operatorias. Los datos demográficos de las pacientes, las características clínicas, los hallazgos mamográficos y ultrasonográficos de los cánceres (tipo de lesiones, tamaños, presencia de microcalcificaciones, reacción estromal y vascularización entre otras) y los resultados anatomopatológicos fueron registrados en base de datos FileMaker Pro 8.5 en forma prospectiva.

Materiales y metodos: Todos los cánceres de esta serie fueron evaluados (ó reevaluados) en Servicio US (Ecógrafos HDI 5000 SonoCT y Philips IU22 Gemini, dotados con Doppler color, transductores de 5-12 MHz y 7-17 MHz). Las mamografías fueron evaluadas en diferentes equipos analógicos, sólo algunas de las realizadas en 2007 son digitales (Hologic, Selenia). Se catalogo la densidad del parénquima mamario, clasificación de la American College of Radiology (ACR). Se seleccionaron para análisis aquellos carcinomas en los que la mamografía (después de una cuidadosa relectura) no mostró criterios de sospecha y la ecografía si detectó la lesión.

Clasificación ACR de las mamas según la densidad del parénquima mamario: ACR 1= mamas adiposas (< 25% del área mamaria compuesto por tejido glandular). ACR 2 = mamas mixtas, heterogéneas (25-50% ocupado por parénquima). ACR 3 = mamas mixtas, heterogéneas con mayor cantidad de áreas densas (50-75%). ACR 4= mamas densas, homogéneas, > 75 % del área mamaria ocupado por tejido fibroglandular.

Resultados Se estudiaron 441 ( 100%) lesiones malignas en 437 pacientes. En 80 mujeres, 84 (19.04% ) lesiones malignas no eran visibles en la mamografía, edad promedio: 52.7 años con rango ( 20-86). De las 84 lesiones con mamografía negativa, 20 tumores fueron palpables (23.8%). De este modo, el número de los cánceres detectables exclusivamente en US es de 64, lo que corresponde a un 14.5%.

Cánceres mamográficamente ocultos mamográficamente ocultos Tabla Distribución según histología de todos los cánceres mamográficamente ocultos, detectables por Ultrasonido . Tipo histológico Cánceres mamográficamente ocultos N (%) Cánceres clínica y mamográficamente ocultos N (%) Carcinoma ductal Infiltrante 64 (76.2) 46 (71.89) Carcinoma papilar 2 (2.4) 2 (3.12) Carcinoma tubular Carcinoma ductal in situ 6 (7.1) 6 (9.37) Carcinoma lobulillar infiltrante 10 (11.9) 8 (12.50) Total 84 (100) 64 (100)

Resultados La evaluación de la densidad mamaria según el criterio del ACR demostró mamas heterogénea y homogéneamente densas (tipo ACR 3 y 4) en el 82.5% (66/80) de las pacientes. El 98.8% de las lesiones correspondieron a nódulos en US, destacando un nódulo-distorsión. El promedio de tamaño de los nódulos fue de 15,8 mm (rango 4 a 60 mm), un 42% de ellos midió ≤ 10mm. Ninguna de estas lesiones presentó microcalcificaciones en su espesor. Una reacción estromal fue encontrada en US en el 37% de los nódulos.

Discusion Los cánceres mamográficamente ocultos (verdaderos negativos) corresponden a aquellos que al momento de su diagnóstico no presentan signos mamográficos de sospecha, pero son detectables en US, resonancia magnética mamaria o por metástasis reveladora. En nuestro estudio, los dos tercios de las mujeres con cáncer mamográficamente oculto (76,25%) estaban en su edad productiva (20 a 60 años) al momento del diagnóstico, 14 de ellas (17.5%) tenía ≤ 40 años. El 84% de las pacientes incluidas en esta serie presentó mamografías densas o muy densas (tipo ACR 3 y 4) que no permite distinguir un nódulo radio-opaco (de densidad variable) dentro del parénquima mamario denso.

Riesgo Relativo de Cancer de Mama ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 1.7 2.5 2.5 3.8 4.3 4.3 3.8 ACR 1= mamas adiposas (< 25% del área mamaria compuesto por tejido glandular). ACR 2 = mamas mixtas, heterogéneas (25-50% ocupado por parénquima). ACR 3 = mamas mixtas, heterogéneas con mayor cantidad de áreas densas (50-75%). ACR 4= mamas densas, homogéneas, > 75 % del área mamaria ocupado por tejido fibroglandular.

Factores reconocidos que influyen negativamente En disminur la sensibilidad de la mamografía En mujeres con mamas densas Se ocultan lesiones radiopacas dentro del parenquima mamario denso predominantemente las de menor tamaño. Al diagnosticar cánceres en mamas densas fueron de más alto grado, y de mayor tamaño. Canceres en mamas densas presentan receptores de estrógeno negativo en compararcion con los Ca en mamas adiposas. El 42% de canceres ocultos en esta serie correspondían a lesiones ≤ 10 mm mejorando la sobrevida .

Conclusiones La sensibilidad de la mamografía disminuye en mamas densas, y aumenta con US mamario, lo que apoya la complementariedad de estas dos técnicas. Los Ca son hipoecogénicos (100% en esta serie), lo que provoca un contraste favorable en el tejido fibroglandular principalmente hiperecogénico permitiendo la detección de nódulos pequeños (< 5 mm), contando con equipamiento adecuado y con un examinador debidamente entrenado y atento. US contribuye ademas logrando demostrar focos adicionales en la misma mama o en la contralateral y de este modo modificar la conducta terapéutica.

Mamas de tipo ACR 3, sin hallazgos patológicos Mx CCD Mx MOLD US, nódulo sólido, marcadamente hipoecogénico, irregular, de 10 mm de diámetro en la UCS, de categoría BIRADS US 5. Se realizó Biopsia bajo US, demostrando el estudio histopatológico carcinoma ductal infiltrante de alto grado.

Conclusiones El 14.5 % de los cánceres clínica y mamográficamente ocultos fueron detectables exclusivamente en ultrasonido. La gran mayoría de estos correspondía a pequeños cánceres invasores en mujeres de edad productiva. Los factores que influyeron negativamente en el diagnóstico mamográficos fueron: alta densidad del parénquima, ausencia de microcalcificaciones, mínima reacción estromal y pequeño tamaño tumoral. Por lo anterior, el uso del ultrasonido se recomienda como complemento indispensable a la mamografía especialmente en mamas densas.

Referencias Bibliograficas 1. Ministerio de Salud de Chile, Departamento de estadística, www.minsal.cl 2. Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK,Shapiro S. Report of the intemational workshop on screening for breast cancer. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1.644- 1.656. 3. Smart CR, Hendrick RE, Rutledge JH III, Smith PA. Benefit of mammography screening in women ages 40 to 49 years. Cancer 1995; 75: 1.619-1.626. 4. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002. 5. Burhenne HJ, Burhenne LW, Goldberg F et al. Interval breast cancers in the Screening Mammography Program of British Columbia: analysis and classification. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 1067-1071; discussion, 1.072-1.075 6. Robertson CL. A private breast imaging practice: medical audit of 25,788 screening and 1,077 diagnostic examinations. Radiology 1993; 187: 75-79. 7. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster V. Effect of age, breast density, and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA 8. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. 2002. 9. Chew SB, Hughes M, Kennedy C, Gillet D, Carmalt H. Mammographically negative breast cancer at the Strathfield Breast Centre. Aust N Z J Surg. 1996. 10. Oza AM, Boyd NF. Mammographic parenchymal patterns: a marker of breast cancer risk. Epidemiol Rev 1993; 15(1): 196-208.

Gracias!!