Probable Fusariosis Diseminada en Pacientes con Malignidades Hematològicas Dr. Ivàn E. Solano Leiva Medicina Interna e Infectòlogo Adultos Hospital Mèdico-Quirùrgico y Oncològico Instituto Salvadoreño del Seguro Social

Objetivo General Describir 2 casos de Probable Fusariosis Diseminada (PFD) en pacientes con malignidades hematológicas atendidos en el Hospital Mèdico-Quirùrgico y Oncològico del ISSS (HMQ-O-ISSS).

Material y Mètodos Revisión retrospectiva de los expedientes clìnicos de dos pacientes que desarrollaron PFD, con descripción de la historia clínica, hallazgos al examen físico, pruebas de laboratorio, hallazgos histopatològicos y el resultado final de la evolución clínica luego del tratamiento administrado.

Generalidades Fusarium spp Fusarium sp es representante mohos hialinos y es el 2º en frecuencia después de Aspergillus sp. como causa IFI¹. Hongo comúnmente encontrado como saprófito de la tierra, agua y material putrefacto¹. Existen 3 especies: F. solani (mas frecuente 50%), F. oxysporum (20%, y F. verticillioides (20%)². ¹Nucci M & Anaissie E, Clin Microbiol Rev 2007; 20: 695 – 704. ²Seifert KA, Aoki T, Baayen RP, et al, Mycol Res 2003; 107: 643

Fusariosis. Cuadro Clínico Huésped normal: queratitis, onicomicosis, raramente celulitis/osteomielitis. Huésped inmunocomprometido: invasiva diseminada. Fusariosis diseminada: - Nódulos cutáneos 75% - Hemocultivos 50– 70% - Neumonía, sinusitis, celulitis, miositis, endoftalmitis. - Alta mortalidad 75% La presentaciòn clìnica de infecciòn por Fusarium puede variar de infecciones cutáneas superficiales o localmente invasivas a enfermedad diseminada. Estas diversas presentaciones son principalmente dependientes del estado immune por el huèsped. Fusariosis diseminada (FD) se presenta en pacientes con malignidades hematòlogicas [(70%) en pacientes con leucemia aguda], en receptores de transplante de mèdula òsea autòloga o alogènica, y raramente en aquellos con quemaduras severas. La fusariosis en pacientes inmunocomprometidos se presenta en 4 grandes patrones: 1- fiebre refractaria de origen desconocido. 2- Infección sino´pulmonar o neumonía. 3- Infección diseminada. 4- Diversas infecciones focales de órganos. Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25: 159 – 169. Dignani MC, Anaissie EJ. Clin Microbiol Infect 2004; 10 (Suppl 1): 67 – 75.

CASO 1. Historia clìnica Femenina 50 años, ingreso 14/1/05 con dx LMA M1, quien ingresò para recibir su primer ciclo de quimioterapia con Acido Arabinòsido + Mitoxantrone, desarrollando neutropenia severa pos-quimioterapia. Se le practica una onisectomía del hállux derecho por onicocriptosis (31/01/05), aunque también había onicomicosis en los demás dedos. 5 días después de onisectomía la paciente desarrolla proceso febril de fuerte intensidad, se documentó tos seca, estertores crepitantes e infiltrados radiológicos bilaterales. Así mismo aparecen nódulos subcutáneos diseminados en tronco y extremidades, blandos y dolorosos, de color violáceo que presentaban ulceración central + celulitis perilesional.

Caso 1. Evoluciòn Clìnica Luego de 2 semanas de Imipenem + Vancomicina a dosis plenas + 1 semana de Anfotericina B Deoxicolato (0.5mgs/kg/dia) + Factor estimulante colonias de granulocitos ( paciente persistìa febril), es evaluada por Infectologìa, quien por sospecha de Fusariosis diseminada inicia Voriconazole. La evolución clínica fue satisfactoria con normalización de la temperatura en 24hrs luego del inicio de Voriconazole y resolución de lesiones cutáneas en 1 semana.

CASO 2. Historia clìnica Femenina 62 años, conocida con dx LMA, quien ingresò para recibir su 2º ciclo de quimioterapia con Acido Arabinòsido + Mitoxantrone, desarrollando neutropenia severa pos-quimioterapia al tercer dia pos-QT. Concomitantemente nota aparecimiento de pápulas eritematosas, indoloras, diseminadas en tórax, abdomen y extremidades, que progresaban a ulceración central.

Caso 2. Evoluciòn Clìnica Es evaluada por Infectologìa de manera temprana, quien indica por sospecha de Fusariosis diseminada Anfotericina B Deoxicolato 1mg/kg + Imipenem 500mgs ev c/6hrs + Vancomicina 1gm ev c/12hrs, además, toma de Hemocultivos periféricos (que fueron negativos) + biopsia de lesiones cutáneas. Luego de 7 dias de Anfotericina B es autorizado por el Departamento de Farmacoterapia el uso de Voriconazole. La evolución clínica no fue satisfactoria, desarrollando choque séptico y falleciendo luego de 5 dias de iniciado Voriconazole.

Discusiòn La enfermedad diseminada es la forma clínica mas frecuente y desafiante de fusariosis en pacientes inmunocomprometidos. El diagnòstico clìnico de Fusarium esta basado en un alto índice de sospecha en huéspedes inmunocomprometidos El cuadro clìnico tìpico es la de un paciente con neutropenia prolongada y profunda, quien esta persistentemente febril y desarrolla lesiones cutáneas características y diseminadas, con hemocultivos positivos para mohos. Frecuentemente, dichos pacientes se presentan con una historia reciente de disrupción de la piel, ya sea como resultado de trauma o de una onicomicosis pre-existente. Nucci M & Anaissie E, Clin Microbiol Rev 2007; 20: 695 – 704.

Discusiòn (1) Al hacer un análisis comparativo de nuestros casos con los reportados a nivel mundial, podemos decir que ambos se catalogan de Probable Fusariosis diseminada según las definiciones revisadas y consensuadas de la Organizaciòn Europea para la Investigaciòn y Tratamiento del Cancer/Grupo de Estudio de Enfermedades Fùngicas (EORTC/MSG)¹, ya que en ambos casos no logramos el aislamiento de Fusarium en los hemocultivos y/o macerados de lesiones cutáneas. Lesiones cutàneas y evoluciòn clìnica diferentes ambos casos. Las diferencias en ambos casos pudieran ser explicadas por el estado neto de inmunosupresión que ambas pacientes presentaban al momento de desarrollar la infección. En el caso 1, la paciente se encontraba con un conteo de neutròfilos arriba de 5,000xmm3, mientras que en el caso 2, la paciente nunca llegó a tener un conteo mayor de 100xmm3 a pesar de la administración de factor estimulante de colonias de granulocitos. ¹de Pauw B, Walsh TJ, Donelly JP, et al. Clin Microbiol Rev 2008; 1813 – 21.

Superviviencia en pacientes con neutropenia persistente y corticosteroides fue 0%, comparado con 67% en pacientes sin dichos factores. 30% uso esteroides, no neutro penia. 4% solo con neutropenia persistente. Nucci M. Cancer 2003; 98: 315 – 319.

Conclusiones Fusariosis diseminada debe ser tomada en cuenta en el diagnòstico diferencial de infecciones fúngicas invasivas que se presentan en pacientes con malignidades hematológicas. Para nuestro conocimiento, estos son los 2 primeros casos reportados de Probable Fusariosis Diseminada en El Salvador.

GRACIAS POR SU ATENCIÒN PREGUNTAS? GRACIAS POR SU ATENCIÒN PREGUNTAS?

Caso 1. Exámenes de Laboratorio Fecha 13/02 22/02 28/02 09/03 13/03 GB 6,400 12,200 17,900 18,300 10,100 NT 5,504 8,906 13,246 13,908 5,656 Hb 10.8 10.2 10.3 8.6 Plq 234,000 474,000 360,000 146,000 144,000 Cr/NU 0.68/11 0.58/13 0.65/13 0.46/7 Na/K 142/2.8 142/2.2 150/2.3 136/2.6 141/4.3 Ca/Mg 7.5/1.2 8.9/1.29 7.9/0.9 8.2/1.2 9.6/1.4