Andrea Parra Buitrago Residente Pediatría I UPB Sepsis neonatal Andrea Parra Buitrago Residente Pediatría I UPB

DEFINICION Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de LCR, bacterias y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Es la infección aguda con manifestaciones tóxico-sistémico, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro de torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida y es demostrada por un hemocultivo positivo. hongos o virus Revista de enfermedades infecciosas de pediatría Vol XXIII-2009

Revista de enfermedades infecciosas de pediatría Vol XXIII-2009

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA FR > 60’ + SDR Inestabilidad Tº ( > 38,5ºC o < 36ºC) Llenado capilar > 3 seg Leucocitos > 34mil o < 5mil PCR > 10 Taquicardia persistente > 180’ Bandas > 10% Trombocitopenia < 100mil Rln células inmaduras/neutrófilos > 0,2 Taquipnea ( fr >60) mas quejido, retracción o desaturación * Temperatura (< 36 o > 37.9) * Llenado capilar > 3 seg * Leucocitos ( < 4000 o > 34000/mm3) * PCR > 10 mg/dl * IL6 o IL8 > 70 pg/ml * RCP positiva Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2–8. Pediatrics 2010;125:1031–1041

CLASIFICACIÓN Temprana Tardía 72 h de vida transmisión vertical Meningitis 3% Mortalidad de 40 – 58% Tardía Luego de las primeras 72 horas de vida, transmisión horizontal Meningitis en el 30% Mortalidad del 10% al 15% TEMPRANA Listeria, Gram (–) entéricos, SGB TARDIA EGB, Listeria, gérmenes de la comunidad Nosocomial o adquirida en la comunidad PL: Para Dx de meningitis Incidencia de meningitis en RN 0.5 -1/1000 nacidos vivos. Realizarla en pacientes con mas de 72 h de vida ( sepsis neonatal tardía). También en cuadro clínico septicemia, focalización, hemocultivos +

FACTORES DE RIESGO

NEONATO SRIF Prematurez Deficiencia sistema inmune Bajo peso al nacer: Menores de 1800 g Edad gestacional por examen físico igual o menor a 36 sem. Apgar menor de 5 al minuto, asociado a factores de riesgo para infección, sin una causa clara para la depresión neonatal Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar la etiología se considera con riesgo séptico. SRIF Condición subclinica. Definido con valores de IL 6 > de 11 pg/ml La invasión microbiana provoca in SRIF que puede generar shock séptico, disfunción multiorganica, y muerte en ausencia de parto oportuno. Aumento de las concentraciones plasmáticas de matriz metaloproteinasa y enzimas involucradas en digestión colágeno IV. Neutrofilia, GR nucleados niveles elevados de factor estimulante colonias granulocitos.

MADRE Infecciones intramnioticas Colonización del SGB RPMO Infecciones maternas Fiebre Colonización del SGB RPMO Infecciones intramnioticas Infecciones Maternas (ITU) RPMO > 18 h (cuando está entre las 18 y 24 horas la probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más) Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4 veces más y > de 38º C la probabilidad es 10 veces más) Colonización del SGB Relacionadas con el parto Líquido amniótico purulento Corioamnionitis: Fiebre Secreción vaginal purulenta Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑) Edad Cuidados perinatales Nivel socio económico APP Uso de antibióticos periparto

SEPSIS TARDIA Antibióticos NPT Cirugías Bajo peso Hospitalización Cateterización TOT Cirugías Bajo peso Antibióticos NPT Cateterización en condiciones no asépticas Cateterización o intubación prolongada (mayor de 14 días) Cirugías Bajo peso (menor de 1500 g) Hospitalización prolongada Alimentación parenteral parcial o total Infecciones cruzadas Uso indiscriminado de antibióticos Hacinamiento

INFECCIONES FUNGICAS INVASIVAS Uso anti H2 Cirugías Abdominales Procedimientos invasivos Prematurez Inmadurez del sistema inmune

CLÍNICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados Apnea Rechazo a la vía oral Distensión abdominal Letargia e hipotonía Aumento del soporte ventilatorio Fetal neonatal Ed 2004 ;89;229-235 Pediatrics 2005 ;115 ;937-41

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Sepsis neonatal temprana Aparición abrupta FOM SDR Apnea Nosocomial Subaguda, insidiosa Deterioro en el estado hemodinámico Ventilatorio Metabólico En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones clínicas son de aparición abrupta con falla multisis- témica, distress respiratorio severo, cianosis y apnea, mientras que la sepsis neonatal nosocomial es subaguda, insidiosa (sobre todo en infecciones por S. epidermidis e IFI) y presenta características como deterioro en el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardiaca Fetal neonatal Ed 2004 ;89;229-235 Pediatrics 2005 ;115 ;937-41

ETIOLOGIA

GRAM - GRAM + RMO MEMBRANAS INTEGRAS UCI Klebsiella E coli Pseudomona Salmonella GRAM + S Agalactiae SA S Epidermidis SCN S pneumoniae S piogenes Listeria RMO Gram - MEMBRANAS INTEGRAS Micoplasma Ureaplasma Fusobacteria Garnerella Bacteroides Pepto strep Clamidia UCI Acinetobacter Jabones líquidos en UCIN : Klebsiella, Pseudomonas, s pneumoniae. Manos de los trabajadores de la salud: S. aureus (8-22% de sepsis) Revista de enfermedades infecciosas de pediatría Vol XXIII-2009

Clin Perinatol 37 (2010) 501–523 Pediatr Infect Dis J 2009;28:s10-8

Pediatr Infect Dis J 2009;28:s10-8 Clin Perinatol 37 (2010) 501–523

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica la exploración física la realización de pruebas complementarias

DIAGNOSTICO HLG PCR Procalcitonina Hemocultivos Leucocitos Plaquetas Relación neutrofilos inmaduros/maduros PCR Procalcitonina Hemocultivos Prueba de oro, 2 hemocultivos positivos (30%). Valor positivo > 10 mg/l Inicia luego de 4-6 horas del estimulo VM es 19 horas, disminución del 50% diario VPN es de 99.7% y 98.7% Poco probable que luego de 2 valores < 10 mg/l a las 8 y 48 h de vida se presente sepsis Propéptido de la calcitonina, tiene 116 aminoácidos y un peso molecular de 13 kD. Individuos sanos valores <de 0.1 ng/ml En infecciones severas puede llegar hasta valores de 1000 ng/ml Cifras mayores a 0.5 ng/ml en pacientes sépticos

TRATAMIENTO Sepsis de transmisión vertical: Temprana Ampicilina + Amikacina ( 50-100 mg/kg c/ 12 horas 1 s, c/8h 2,3 s vida + 15 mg/kg c/24h) Cubre: S agalactiae, enterobacterias, L. monocytogenes. Acción sinérgica. Meningitis: Ampicilina + Cefotaxime ( cefalosporina 3ra)

Instaurar terapia empírica conociendo epidemiologia de la UCIN. Si hemocultivos muestran germen causante, se coloca antibiótico especifico para este, utilizando monoterapia. Terapia antibiótica para infecciones nosocomiales en pacientes críticos debe ser de amplio espectro para gram +, gram -. Instaurar terapia empírica conociendo epidemiologia de la UCIN. infecciones nosocomiales: betalactamicos tipo cefalosporina de 4 gracion, piperacilina/tazobactam ( no en SNC), carbapenems ( meropenem en snc, multirresistencia, para gram -), vancomicina, aminoglicosidos. Vancomicina: RN con factores de riesgo para infección por gram +, si cultivos en 48 y 72 son negativos para estos se suspende vancomicina.

Diagnostico Duración Meningitis (con o sin hemocultivos positivos/ cultivo de LCR) 21 días Cultivos positivos sin meningitis 14 días Cultivos negativos, tamizaje para sepsis positivo y curso clínico consistente en sepsis 7-10 días Cultivos y tamizaje para sepsis negativo, pero con curso clínico compatible con sepsis 5-7 días S. pneumoniae: Sepsis Meningitis 10 días 14 a 21 días Gram negativos mínimo 21 días

FLUCONAZOL Como profilaxis para pacientes prematuros de < 1000gr. El uso de NPT, catéteres centrales, antibióticos previos, VM favorecen la infección micotica ( morbi-mortalidad 20-40%). Dosis: 306mg/kg 2 veces por semana Últimamente he visto artículos que recomiendan el fluconazol profiláctico en neonatos prematuros para evitar la fungemia y colonización por cándida mostrando buenos resultados. Ahora les traigo este artículo retrospectivo no aleatorizado que usa la nistatina para el mismo fin, lo interesante es que estos investigadores encontraron buenos resultados, con la ventaja de que la nistatina es más barata y menos tóxica.

PREVENCIÓN Lavado de manos Nutrición Catéteres intravasculares Cuidados de la piel Lavado de manos: Medida que mejores resultados a mostrado para disminuir infecciones nosocomiales. Nutrición: Sepsis neonatal se correlaciona con uso de NPT, especialmente cuando contiene lípidos. Catéteres intravasculares: Clara relación entre infección nosocomial y uso de catéteres centrales, factor de riesgo para Staphylococcus. Cuidados de la piel: Piel frágil, puerta de entrada por múltiples procedimientos, ungüentos emolientes se relaciona con infección nosocomial.

RN con Sospecha de Sepsis Riesgo bajo (Asintomático con un factor de riesgo) El paciente asintomático con paraclínicos normales será dado de alta Presencia de síntomas sugestivos de sepsis comenzar tratamiento como en la sospecha de sepsis de riesgo alto Dejar en observación con la madre Signos vitales cada 4h HLG y PCR  a las 18 h de vida

RN con Sospecha de Sepsis Riesgo moderado (Asintomático con 2 o más factores de riesgo o con síntomas leves) Corioamnionitis Hospitalizar Hemocultivos # 2 al nacer HLG y PCR a las 18h de vida Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control Si hemocultivos (-) paraclínicos normales y paciente Asx  alta Si hemocultivos (-) y paraclínicos anormales a las 18h  Tto 7 días se considera la suma de varios factores de riesgo

RN con Sospecha de Sepsis Riesgo alto (Sintomático con 1 o más factores de riesgo) Hospitalizar Hemocultivos # 2 al nacer HLG y PCR a las 18h de vida Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido Control de reactantes a las 48h si son anormales 2da línea antibiótica Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales  Tto 10 días La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico

Update on Group B Streptococcal Infections 2008 Riesgo Séptico Causa importante de sepsis neonatal es Streptococcus grupo B Mortalidad del 15% Fiebre mayor 38ªc RMO > 18 horas RN previo con enfermedad perinatal por este germen Bacteriuria Cultivo vaginal (4-6sem) PROFILAXIS Penicilina G sodica 5.000.000 UI IV , repetir 2.500.000 UI IV c/4h hasta parto. Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV c/4h hasta parto como 2 línea Clindamicina 900 mg IV c/8 h hasta parto en alérgicas a penicilina Vancomicina 1 g IV c/12h hasta parto en resistencia a clindamicina Update on Group B Streptococcal Infections 2008

GRACIAS