EPOC: Manejo Guías GOLD 2013 Centro Médico Imbanaco Carlos E. Salgado T., MD Unidad de Neumología Centro Médico Imbanaco Cali

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease www.goldcopd.org

Contenido general 1 4 2 5 3 6 Definición EPOC Estable Diagnóstico Exacerbaciones 3 Recursos 6 Comorbilidades

Químicos Ocupacionales EPOC: Definición Humo de Cigarrillo Químicos Ocupacionales Polución Externa Polución Interna EPOC Respuesta Inflamatoria Compromiso Sistémico

Epoc: escenario general Respiratorio Inflamación pulmonar Disnea  Calidad de vida Insulto Muerte Inflamación sistémica Exacerbaciones Sistémico  Capacidad ejercicio Comorbilidades

Epoc: escenario general Insulto Respuesta Expresión Bioquímica M. Inflamación Anatómica Imágenes Fisiológica VEF1 - VR Clínica Disnea Calidad de Vida Exacerbaciones

Epoc: escenario general Insulto Respuesta Expresión Bioquímica M. Inflamación Anatómica Imágenes Fisiológica VEF1 - VR Clínica Disnea Calidad de Vida Exacerbaciones

Epoc: escenario general Insulto Respuesta Expresión Bioquímica M. Inflamación Anatómica Imágenes Fisiológica VEF1 - VR Clínica Disnea Exacerbaciones

Epoc: escenario general Insulto Respuesta Expresión Bioquímica M. Inflamación Anatómica Imágenes Fisiológica VEF1 - VR Clínica Disnea Exacerbaciones

Epoc: escenario general Exacerbador VEF1 Sintomático Comorbilidades

Epoc: escenario general Exacerbador VEF1 Sintomático Comorbilidades

Epoc: escenario general

fenotipo en EPOC Atributo(s) que describe(n) diferencias entre pacientes con EPOC relacionados con desenlaces clínicamente significativos (síntomas, exacerbaciones, respuesta a terapia, progesión de la enfermedad o muerte). M. Inflamación Imágenes VEF1 - VR Disnea Calidad de Vida Exacerbaciones Bioquímica Anatómica Fisiológica Clínica Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp598-604, 2010

EPOC: Etapas de Manejo Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento

Detección y Calificación Diagnóstico Calificación Detección de Enfermedad Severidad de Obstrucción Severidad de Síntomas Riesgo de Exacerbación Clínica y Espirometría Espirometría (VEF1) mMRC CAT Hx. Exbn’s Gr. GOLD

Detección y Calificación Diagnóstico Calificación Detección de Enfermedad Severidad de Obstrucción Severidad de Síntomas Riesgo de Exacerbación Clínica y Espirometría Espirometría (VEF1) mMRC CAT Hx. Exbn’s Gr. GOLD

Detección y Calificación Cuestionario Modificado del Medical Research Council Grado Síntomas No disnea, excepto durante ejercicio intenso 1 Disnea al caminar de prisa o subir pendientes leves. 2 Debe caminar más despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al caminar a su paso en terreno plano 3 Debe parar al caminar alrededor de 100 metros o después de pocos minutos en terreno plano. 4 Disnea le impide salir de casa. Disnea al vestirse/desvestirse.

Detección y Calificación «Riesgo» en EPOC: Datos de los brazos placebo de estudios TORCH, Uplift y Eclipse GOLD Exacerbaciones (por año) Hospitalizaciones (por año) Mortalidad a 3 años GOLD 1 Leve ? GOLD 2 Moderado 0,7 – 0,9 0,11 – 0,20 11% GOLD 3 Severo 1,1 – 1,3 0,25 – 0,30 15% GOLD 4 Muy Severo 1,2 – 2,0 0,40 – 0,54 24%

Detección y Calificación VEF1/CVF VEF1 Síntomas Riesgo de Exacerbación Severidad de Obstrucción

Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento Obstrucción Síntomas Exacerbaciones Recursos Estrategia

Recursos Terapia Farmacológica Cesación Cigarrillo Terapias No Farmacológicas Otros Tratamientos GOLD. Revisión 2013

Recursos La dependencia al tabaco debe ser tratada hasta tener éxito Consejería es efectiva y debe hacerse a todos los fumadores en todos los contactos. Hay tratamientos efectivos que deben ser ofrecidos a todos los fumadores La farmacoterapia debe ser considerada en ausencia de contraindicaciones. Cesación Cigarrillo GOLD. Revisión 2013

Recursos Terapia Farmacológica Cesación Cigarrillo β2 agonistas AC Vacunas β2 agonistas AL   1 Antitrpsina Anticolinérgicos AC Mucolíticos Anticolinérgicos AL Antitusivos Metilxantinas Vasodilatadores Inhibidores de PD4 Narcóticos Corticoides Recursos Farmacológica Terapia Cesación Cigarrillo GOLD. Revisión 2013

Recursos: broncodilatadores Los medicamentos broncodilatadores son el eje del manejo sintomático. La vía inhalada es preferida. La escogencia entre beta2-agonista, anticolinérgico, teofilina o una combinación depende de su disponibilidad y la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y de efectos colaterales. GOLD. Revisión 2013

Recursos: broncodilatadores Los broncodilatadores inhalados de larga acción son convenientes y más efectivos para mejorar síntomas de manera sostenida que los de corta acción. Combinar broncodilatadores de diferentes clases farmacológica puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos colaterales comparado con incrementar la dosis de un solo broncodilatador. GOLD. Revisión 2013

Recursos: broncodilatadores Beta2-Agonistas No se recomienda beta2-agonista de acción corta a necesidad en altas dosis cuando se está recibiendo beta2-agonista de acción larga. Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A): Función Pulmonar Disnea Calidad de Vida Frecuencia de Exacerbaciones Indacaterol mejora (Evidencia A): GOLD. Revisión 2013

Recursos: broncodilatadores Anticolinérgicos Anticolinérgicos de corta acción tienen efecto broncodilatador de mayor duración que el de los beta2-agonistas de corta acción (hasta 8 horas). Tiotropium mejora (Evidencia A): Función Pulmonar Disnea Calidad de Vida Frecuencia de Exacerbaciones Frecuencia de Hospitalizaciones Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B) GOLD. Revisión 2013

Recursos: broncodilatadores Combinaciones Son más efectivas en Función Pulmonar y Calidad de Vida que cada componente individual GOLD. Revisión 2013

Recursos Terapia Farmacológica Cesación Cigarrillo Terapias No β2 agonistas AC Vacunas β2 agonistas AL   1 Antitrpsina Anticolinérgicos AC Mucolíticos Anticolinérgicos AL Antitusivos Metilxantinas Vasodilatadores Inhibidores de PD4 Narcóticos Corticoides Recursos Farmacológica Terapia Cesación Cigarrillo Terapias No Farmacológicas Rehabilitación Ejercicio Consejería Nutricional Educación GOLD. Revisión 2013

Terapia No-Farmacológica Rehabilitación Mejora: Capacidad de ejercicio Severidad de disnea Calidad de vida Hospitalizaciones (# y duración) Recuperación después de hospitalización Depresión Sobrevida (Evidencia B) Efecto de b/dilatadores de larga acción (Evidencia B) GOLD. Revisión 2013

Recursos Terapia Farmacológica Cesación Cigarrillo Terapias No β2 agonistas AC Vacunas β2 agonistas AL   1 Antitrpsina Anticolinérgicos AC Mucolíticos Anticolinérgicos AL Antitusivos Metilxantinas Vasodilatadores Inhibidores de PD4 Narcóticos Corticoides Recursos Farmacológica Terapia Cesación Cigarrillo Terapias No Farmacológicas Rehabilitación Ejercicio Consejería Nutricional Educación Otros Tratamientos Oxigenoterapia VMNI Reducción de Volumen Trasplante Pulmonar GOLD. Revisión 2013

Recursos Estrategia Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento Recursos Estrategia

Estrategia: Manejo de EPOC Estable

Estrategia: Manejo de EPOC Estable Calidad de Vida Normal EPOC  Calidad de vida Se ilustra de manera general los conceptos de Calidad de Vida y Sobrevida como objetivos generales de la práctica de la medicina. Años de vida 20 40 60 80 Edad (años)

Estrategia: Manejo de EPOC Estable Calidad de Vida Edad (años) 40 20 60 80 Normal EPOC Síntomas Riesgo Se ilustra de manera general los conceptos de Calidad de Vida y Sobrevida como objetivos generales de la práctica de la medicina.

Manejo de EPOC Estable Metas de Tratamiento Síntomas Tolerancia al Ejercicio Calidad de Vida DISMINUIR SÍNTOMAS Prevenir progreso Prevenir y tx. exacerbaciones Reducir la mortalidad Y DISMINUIR RIESGO GOLD. Revisión 2013

Historia Natural de EPOC Riesgo Síntomas 2 1 3 4 Se ilustra de manera general los conceptos de Calidad de Vida y Sobrevida como objetivos generales de la práctica de la medicina.

A B D C EPOC: Calificación G O L D 1 2 3 4 Riesgo Exacerbaciones 1 ≥ 2 Riesgo mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas GOLD. Revisión 2013

Manejo No Farmacológico No Fumar Actividad Física Vacunación (2) No Fumar Actividad Física Vacunación (2) G O L D 1 2 3 4 Riesgo Exacerbaciones 1 ≥ 2 Riesgo C D Rehabilitación Rehabilitación No Fumar Actividad Física Vacunación (2) No Fumar Actividad Física Vacunación (2) A B Rehabilitación mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas GOLD. Revisión 2013

Manejo Farmacológico 1ª Opción Cinh + B/D AL (1) Cinh + B/D AL (1) G O L D 1 2 3 4 Riesgo Exacerbaciones 1 ≥ 2 Riesgo C D B/D AC (1) B/D AL (1) A B mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas GOLD. Revisión 2013

Manejo Farmacológico Opción alternativa B/D AL (2) B/D AL (1 o 2) + Cinh G O L D 1 2 3 4 Riesgo Exacerbaciones 1 ≥ 2 Riesgo C D B/D AL (1) o B/D AC (2) B/D AL (2) A B mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas GOLD. Revisión 2013

Manejo Farmacológico Resumen G O L D 1 2 3 4 2 2 + Cinh Riesgo Exacerbaciones 1 ≥ 2 Riesgo C D 1 2 A B mMRC o Puntaje CAT mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Síntomas

Manejo General VEF1/CVF < 0,7 Severidad Muy Severa Severa Moderada Leve    Severidad de Síntomas - Exacerbaciones    Manejo Evitar Factores de riesgo – Vacunación vs Influenza y Neumococo B/dilatadores de acción corta a necesidad + B/D de acción larga permanentes + Rehabilitación + Corticoides inhalados (Exacb. Frec.) + Oxigenoterapia + Cirugía Modificación: GOLD - 2010

ALAT: Recomendaciones Enero 2011

L M G Manejo General Corticoides inhalados LABA LABA LAMA/LABA ó BD AC Oxígeno VMNI Cirugía Teofilina Corticoides inhalados LABA LABA LAMA/LABA ó BD AC LAMA LAMA Rehabilitación Respiratoria Evitar factores riesgo – Ejercicio – Vacunación – BD AC prn L M G

Progreso de la Enfermedad y desarrollo de Complicaciones Detección Calificación Plan Terapéutico Seguimiento Progreso de la Enfermedad y desarrollo de Complicaciones Cumplimiento de Terapia Hx. de Exacerbaciones Hx. de Comorbilidades

gracias