Universidad De La Sabana Facultad De Medicina Departamento Integrado De Farmacología Clínica Departamento de Medicina Interna Accidente Ofídico Dr. Miguel L. Rodríguez G. Residente Farmacología Clínica

Definición Mordedura: lesión producida por acción de morder. Emponzoñamiento: inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal, a través de una mordedura

Accidente Ofídico Clasificación acorde a dentición: AGLIFAS OPISTOGLIFAS PROTEROGLIFAS SOLENOGLIFAS

Accidente Ofídico AGLIFAS

Accidente Ofídico OPISTOGLIFAS

Accidente Ofídico PROTEROGLIFAS

Accidente Ofídico SELENOGLIFAS

Accidente Ofídico Epidemiología: 3 000 accidentes anuales. Principalmente en: Antioquia Meta Norte de Santander Cauca Santander Trabajos de campo Agricultura Ganadería Minería Más frecuente en hombres 4:1 Edad 17 – 27 años. 90% accidente Bothrópico. 7% accidente crotálico 2% Lachésico. 0.8% Elapídico (micrúrico).

Accidente Ofídico Distribución de emponzoñamientos: Pies y tobillos 75% Muslos 15% Manos 9% Cabeza 1%

En Colombia existen 4 géneros de serpientes venenosas Accidente Ofídico En Colombia existen 4 géneros de serpientes venenosas FAMILIA VEPERIDAE: 1.- BOTHROPS (MAPANÁ) 2.- CROTALUS (CASCABEL) 3.-LACHESIS (VERRUGOSO) FAMILIA ELAPIDAE. 4.-MICRURUS (CORALES )

¿ Cómo diferenciamos una serpiente no venenosa de una venenosa? Accidente Ofídico ¿ Cómo diferenciamos una serpiente no venenosa de una venenosa? CARACTERISTICA VENENOSA NO VENENOSA CABEZA: TRIANGULAR ALARGADA ESCAMAS CABEZA: PEQUEÑAS PLACAS ANCHAS FOSETA LOREAL: PRESENTE AUSENTE FORMA DE PUPILA: VERTICAL REDONDA ESCAMAS CUERPO: CARENADAS LISAS COLOR: MATE BRILLANTE ANTE AGRESION: SE ARMAN TIENDEN A HUIR

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico Componentes del veneno Proteicos (90%-95%) Ejemplos Enzimas Enzimas proteolíticas, Colagenasa, Fosfolipasa A, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa, aminoácido oxidasa Polipéptidos Crotoxina, Cardiotoxina, Crotamina

Accidente Ofídico Componentes del veneno No proteicos (5%-10%) Ejemplos Metales Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio Aminoácidos libres Glicina, Valina, Isoleucina Péptidos Piroglutamilpeptido Nucleósidos Adenosina, Guanocina, Inosina Carbohidratos Azúcar neutra, Acido siálico Lípidos Fosfolípidos, Colesterol Aminas biogénicas Espermina, Histamina, Serotonina

Accidente Ofídico Comportamiento del veneno: Proteolítico: destruye las proteínas causando graves daños a todos los tejidos. Coagulante: Afecta el Fibrinógeno causando la formación de microcoágulos. Al disminuir la cantidad de Fibrinógeno, la sangre se vuelve incoagulable con consecuentes hemorragias. Hemolítico: Afecta los glóbulos rojos convirtiéndolos en unas partículas inertes (esferocitos). Produciendo alteraciones en el transporte de oxigeno a las células. Neurotoxico: Interfiere en la transmisión de los impulsos nerviosos, letal cuando afecta los movimientos involuntarios, por ejemplo respiración.

Accidente Ofídico Fracción Miotóxica: Colagenasas Crotoxinas Hialuronidasas Fosfolipasas A₂: Miotoxina I Miotoxina II Produce necrosis de las fibras Libera CPK y LDH y mioglobina. Produce rabdomiolisis.

Consumo de la fibrina y coagulación Accidente Ofídico Fracción Coagulante: Metaloproteínasas (Jararhagina C) Histamína, bradiquína y serotonina Fosfolipasas A₂ con acción tipo Trombina (hemorragina) Batroxobina Fibrinógeno Fibrina Consumo de la fibrina y coagulación

Accidente Ofídico Fracción Hemolítica: Fosfolipasas A₂

Accidente Ofídico Fracción Neurotóxica: Pre sináptica: Dendrotoxinas Crotamina Pos sináptica: Alfa bugarotoxinas Fasciculinas

Accidente Ofídico Accidente Bothrópico:

Accidente Ofídico Accidente Bothrópico: Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña, a veces, de sensación urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro, es de aparición rápida y de variable intensidad. La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insinúa entre la primera y segunda semana de ocurrido el accidente, y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas.

Accidente Ofídico Accidente Bothrópico: Edema circunscrito, que puede extenderse al resto del miembro lesionado, comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo

Accidente Ofídico Accidente Bothrópico: El accidente bothrópico puede comprometer el estado general, exteriorizándose por signos y síntomas tales donde predomina la hemorragia Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular.  La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal La letalidad del accidente bothrópico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0,5 – 0,7%.

Accidente Ofídico Caso TC PT O PTT Fibrinógeno (mg/dl) Asintomático Normal >200 Leve Prolongado >120 y <200 Moderado Incoagulable >70 y < 120 Severo <70 Grado Terapia Asintomático Observar por 6 horas. Repetir tiempos de coagulación a las 6h Leve 4 frascos del INS 4 frascos Suero Liofilizado Probiol Moderado 8 frascos INS 8 frascos de probiol o bioclon Severo 12 frascos INS 12 frascos de probiol o bioclon

Accidente Ofídico Accidente Crotálico:

Accidente Ofídico Accidente Crotálico: A nivel local, por la poca actividad proteolítica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculación. Posteriormente, la parestesia y sensación de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura.

Accidente Ofídico Accidente Crotálico: A nivel sistémico, los trastornos neurológicos se hacen evidentes, con la instalación de una facies miasténica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía, diplopía, dificultad para la acomodación, con la consecuente visión borrosa.

Accidente Ofídico Accidente Crotálico: El veneno de posee una actividad miotóxica Elevación: CPK, LDH y Mioglobina Esta alteración se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras IRA

Accidente Ofídico Accidente Crotálico: Gravedad Fascie Miasténica Mialgias Coluria Oliguria TC, PT, Ptt, fibrinógeno Tratamiento Asintomático Ausente Normales Moderado Discreta Ausentes o Presente Normales o alterados 10 ampollas INS, 30 ampollas Probiol Grave Evidente Presente 20 ampollas INS, 60 ampollas Probiol

Accidente Ofídico Accidente Lachésico:

Accidente Ofídico Accidente Lachésico: Suero INS 15 – 20 ampollas Probiol 15 – 30 ampollas

Accidente Ofídico Accidente Micrúrico:

Accidente Ofídico Accidente Micrúrico: Leve ardor o dolor, acompañado de sensación hipoestésica, edema circunscrito al área de la mordedura A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinuándose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX y X, configurando una fascies neurotóxica típica En el examen físico se comprueban trastornos de la deglución (parálisis velopalatina), disartria, crisis de sofocación, parálisis de los músculos respiratorios, crisis hipotensiva y parálisis flácida de los miembros.

Accidente Ofídico Accidente Micrúrico: La presencia de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles

Accidente Ofídico Accidente Micrúrico: Todo accidente micrúrico es grave Hospitalizar en UCI Aplicar suero antielapídico 1 amp. (10 ml) neutraliza 1,2 mg de veneno Administrar 10 ampollas en 400 cc de DAD 5% si los síntomas persisten a las 4 horas repetir la dosis, luego si persisten los síntomas administrar 2 ampollas adicionales Atropina 0,5 mg, luego Neostigmina 0,5 mg IV c/30 min x 5 dosis

Suero antiofídico Polivalente

Accidente Ofídico SUERO ANTIOFÍDICO En Colombia se produce suero antiofídico en el Serpentario del Instituto Nacional de Salud. Se obtiene de la siguiente manera. Extraer veneno de las serpientes. Limpieza del veneno.

Accidente Ofídico SUERO ANTIOFÍDICO Se inyecta en ratones para medir la letalidad. Las muestra letales se congelan en nitrógeno líquido y se almacenan a -160 ºC. El veneno se transporta a Bojacá, Cund. a una hacienda del INS.

Accidente Ofídico SUERO ANTIOFÍDICO Se inyecta en caballos veneno cada 2 ó 3 días durante 40 días y al terminar, la sangre del caballo presenta niveles máximos de anticuerpo. A los 40 días se extrae la sangre y se almacena en nevera en bolsas especiales. Los caballos descansan 3 meses.

Accidente Ofídico SUERO ANTIOFÍDICO Se dejan precipitar los glóbulos rojos durante 24 h. El plasma queda en la parte superior. Se separa el plasma. Contiene los anticuerpos. Se trasportan las bolsas a la planta de procesamiento y se mezclan los diferentes plasmas en un tanque de 90 l de capacidad.

Accidente Ofídico SUERO ANTIOFÍDICO Se filtra la mezcla. De los 90 litros se obtienen 40 litros de suero antiofídico puro. Se prueba la efectividad del antídoto en ratones. Los 40 litros de suero se envasan en 8 ml frascos.

Accidente Ofídico Se debe refrigerar, no congelar Caja de 2 ampolletas de 10 ml c/u: 25mg de veneno bothrópico 10 mg de veneno lachésico 15 mg de veneno crotálico Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener: natas, sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse. La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml DAD 5% o salina, para su administración.

20 ampollas 15 ampollas

Accidente Ofídico No necesita refrigeración (liofilizado) Caja de 2 ampolletas de 10 ml c/u Cada ampolla (10ml) neutraliza : 25mg de veneno bothrópico. 10 mg de veneno lachésico. 5 mg de veneno crotálico Se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto. La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml DAD 5% o salina, para su administración.

Accidente Ofídico Sensibilidad al suero: Aquellas reacciones de instalación rápida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilización se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior. Reacción anafilactoide: donde no está presente la sensibilización anterior. En estos casos, la reacción se presenta por activación del complemento sin la participaciónde anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van a desencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica

Accidente Ofídico Sensibilidad al suero: Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del suero. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatías y neuropatías. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.

Accidente Ofídico Tratamiento Sensibilidad al suero: Hidrocortisona: 200 mg VEV pasar en 30 segundos, se puede repetir a la 1 hora Clemastina: 2 mg VEV pasar en 30 segundos Medidas de shock

Accidente Ofídico Medidas generales: Evitar la presencia de torniquetes o cualquier tipo de comprensión en área circulante a la herida. Limpiar el área afectada con solución yodada (si no es alérgico) Las flictenas contienen veneno deben vaciarse adecuadamente Evitar que el paciente corra o realice algún ejercicio Si las lesiones son en las extremidades colocar esta a favor de la fuerza de gravedad para disminuir edema Analgésicos (Aines) + antibiótico terapia nunca profiláctica solo en caso de infecciones de piel (Cefalosporinas de 1ra generación o TMP-SMX) Evitar las fasciotomías salvo que exista verdadero Sx compartimental Profilaxis contra C. tetani

Gracias