Presentación Alumnos: Coqueluche Alumnos: Christian Garrido – David Godoy Pasada Práctica: Servicio Pediatría, Salas 605 – 606. Temuco, Viernes 2 de Diciembre de 2011

Generalidades

Generalidades Coqueluche, Tos ferina o Tos convulsiva. Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un año los que con frecuencia requieren hospitalización por apneas o neumonía. Infección altamente contagiosa y generalmente la fuente de infección del niño pequeño son adolescentes o adultos jóvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacunación.

Generalidades “La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema de salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa.”

Generalidades Definada por MINSAL: “Cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismo de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por tos” En neonatos y lactantes la tos con estridor final, puede ser reemplazado por APNEAS REPETIDAS

En Chile es una enfermedad de NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA Generalidades En Chile es una enfermedad de NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

Generalidades Síndrome coqueluchoídeo: Entidad de características clínicas similares pero de evolución más benigna y menos prolongada, producida por otros agentes etiológicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae. La etiología más frecuente es viral: virus respiratorio sincicial, parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus

Agente Etiológico Bordetella pertussis. Cocobacilo Gram (-), inmóvil y aerobio estricto. Reservorio humano exclusivo. Transmisión respiratoria.

Agente Etiológico Modo de transmisión: Reservorio: Por contacto directo de persona a persona. Gotitas de secreciones respiratorias de individuos infectados. Se ha estimado su transmisibilidad desde el caso índice a susceptibles en una distancia hasta 1,5 metros. Reservorio: El hombre es su único huésped. B. pertussis se aloja transitoriamente en la nasofaringe de los pacientes, de personas oligosintomáticas y asintomáticas (definidos como portadores transitorios).

Agente Etiológico Período de incubación: Período de transmisibilidad: 7 a 10 días y en raras ocasiones excede de 14 días (rango: 6 a 20). Período de transmisibilidad: Es máxima durante el período catarral (5 a 7 días), antes de la fase paroxística y puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos típicos en los pacientes que no han recibido tratamiento.

Clínica

Clínica Factores que modifican las manifestaciones clínicas: Edad del paciente. Estado de vacunación. Antecedentes de infección previa. El cuadro clínico del niño mayor, adolescente y adulto suele no ser tan florido. Tos 36-48 días y prácticamente nocturna.

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche Periodo o Fase Catarral Periodo o Fase de Estado/Paroxístico Periodo o Fase de Convalecencia

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche Fase Catarral: Sintomatología catarral inespecífica, como de infección respiratoria alta, prodrómica, caracterizada por tos, coriza, conjuntivitis. La tos se hace progresiva e intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre baja. Su duración está entre los 7 y 14 días. Es la etapa de máxima contagiosidad. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Coqueluche.html

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche Fase de Estado o Paroxística: Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompañado al final por un estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio”. En niños pequeños (<2 meses) puede ocurrir un episodio de apnea al final de los accesos de tos, suplantando al “gallito”. Puede haber cianosis y vómitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo alimentario. Es característico de esta etapa la ausencia de fiebre. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Coqueluche.html

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche Fase de Estado o Paroxística: En ocasiones puede existir conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales y petequias debido a los accesos de tos, incluso puede presentarse un prolapso rectal. En el período intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decaído. Duración: 2 – 6 semanas. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Coqueluche.html

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche http://www.youtube.com/watch?v=KZV4IAHbC48&feature=endscreen&NR=1

Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche

Clínica: Fases clínicas del Coqueluche Fase de Convalecencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es importante tener en consideración que futuros cuadros virales en este periodo pueden reproducir la tos paroxística en forma reiterada. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Coqueluche.html

Clínica: Examen Físico Compromiso del estado general. Baja de peso (por rechazo alimentario, vómitos) Petequias faciales y hemorragias subconjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis.

Complicaciones Mas comunes en aquellos que no se han inmunizado. Neumonía, convulsiones, encefalopatía, hipoxia cerebral, sobreinfección bacteriana, hipertensión pulmonar, hemorragia subconjuntival, prolapso rectal, apneas y muerte (<6m). Adultos: hernia inguinal, fracturas costales, disección carotidea, HIC, neumonía, sincopes y muerte (en edades extremas).

Otra forma clínica: COQUELUCHE GRAVE Menores de 1 año (90% menores de 6 meses), esquema de vacunación ausente o incompleto. Presentación: Insuf. Respiratoria, taquicardia sinusal, leucocitosis y neumonia. HTP es un evento fisiopatológico crucial en el coqueluche grave letal. Evolución: Hipoxemia persistente, hipertensión pulmonar, Schock cardiogénico, colapso cardiocirculatorio.

Diagnóstico

Diagnóstico Hemograma: Durante la segunda semana, leucocitosis habitualmente sobre 20.000 con predominio linfocitario. PCR: De escasa utilidad. Cultivo faríngeo: De difícil crecimiento en laboratorio, S-15%

Diagnóstico Rx Tórax: Es poco especifica, lo mas frecuente es el compromiso intersticial. IFD: Sensibilidad 52%, especificidad 98%. Reacción polimerasa en cadena: Sensibilidad 97%, especificidad 98%. Escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Coqueluche.html

Diagnóstico Caso clínico: Paciente con tos por más de 14 días de tipo paroxística, emetizante, y con gallito inspiratorio. Caso probable: Caso clínico pero con estudio de laboratorio negativo. Caso confirmado: Caso clínico más PCR y/o IFD positivo para B. pertussis.

Tratamiento y Profilaxis

Tratamiento Reposo: Deben mantenerse en un ambiente tranquilo. Alimentación: No tienen contraindicación en la alimentación. La hiperémesis es frecuente por lo que se recomienda una alimentación a tolerancia y fraccionada.

Hospitalización Menores de 3 meses Requerimientos de oxígeno Apneas Pacientes con problemas serios de alimentación que requieran hidratación parenteral o alimentación por sonda Síncope o arritmia Convulsiones o encefalopatía

Aislamiento Estos pacientes no requieren aislamiento respiratorio. Se deben tomar precauciones estándar más precauciones de gota. Las mismas se deben mantener por cinco días luego de haber iniciado la terapia apropiada o hasta tres semanas si la terapia antimicrobiana no fue la adecuada. COQUELUCHE, TOS CONVULSA o PERTUSSIS Comité Nacional de Infectología Argentina Mayo 2008

Tratamiento Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. Broncodilatadores: Sin evidencia de utilidad. Corticoides: Sin evidencia de utilidad.

Antibióticos Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. Guía clínica Minsal 2005.  Produce con frecuencia (40%) síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento No se recomienda para los menores de 4 semanas por la asociación con estenosis hipertrófica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los pacientes)

Antibióticos Claritromicina:  Con mejor tolerancia oral que eritromicina. Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. Dosis pediátrica: 15 mgr / kg/ día cada 12 hrs por 7 días.

Antibióticos Azitromicina: Es el más utilizado en países desarrollados, tratamiento de elección en el menor de 6 semanas. Su erradicación alcanza el 97 % al tercer día de tratamiento y 100% 21 días. Debe usarse con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepáticas. Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 días. Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer día, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 días.

Antibióticos Otros esquemas descritos: Cloramfenicol: 50 mg/kg/día en cuatro tomas. Dosis máxima: 2g/día. Trimetoprim–sulfametoxazol: TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosis.

Prevención Ni la infección natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad duradera. Pertussis de células enteras : La más antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-85% los primeros 3 años post vacunación con 5 dosis. Pertussis acelular: Posee una inmunogenicidad y eficacia similar a la de células enteras.

Duración de inmunidad Infección natural: 7-20 años. Vacuna celular: 4-12 años. Vacuna acelular: 5,5-6 años.

Profilaxis antibiótica El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De éstos, sólo se consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes pacientes.

Profilaxis antibiótica Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacuna. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3 dosis. Mujeres embarazadas en el último trimestre. Adultos mayores de 65 años. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separación entre paciente y paciente de 1metro. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.

Profilaxis antibiótica. Eritromicina: 50 mgr /kgr/día en 4 dosis por 7 días. Claritromicina: 15 mgr/Kgr/día en 2 dosis por 7 días. Azitromicina: 10mgr/Kgr el día 1 y luego 5 mgr /kgr desde el día 2-5.

Gracias.