HISTORIA CLÍNICA Dr. Eduardo Castro Mendoza Especialista en Medicina Interna Universidad de Ciencias Médicas

Estructura de la Historia Clínica 1. Anamnesis: 1.1 Ficha de identificación 1.2 Fuente y veracidad de la anamnesis 1.3 Motivo de consulta 1.4 Enfermedad actual 1.5 Antecedentes heredo familiares

Estructura de la Historia Clínica 1.6 Antecedentes personales no patológico 1.7 Antecedentes personales patológicos 1.8 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos 1.9 Antecedentes gineco-obstétricos (mujeres) 1.10 Revisión por aparatos y sistemas

Estructura de la Historia Clínica 2. Examen físico 3. Resumen semiológico 4. Diagnóstico sindrómico 5. Diagnóstico semiológico 6. Diagnóstico diferencial

Anamnesis Interrogatorio a cerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre _________ Número de identificación Edad_______ Sexo ________ Lugar de nacimiento _______ Nacionalidad___________ Lugar de residencia ________ Etnia _______ Ocupación ________ Estado civil _______ Escolaridad _______

Fuente y veracidad de la anamnesis Directa Indirecta Mixta Confiable Poco confiable No confiable

Motivo de consulta Finalidad: expresar en pocas palabras los síntomas del aparato o sistema afectado y la evolución en el tiempo

Motivo de consulta Motivo de la consulta médica Pocas palabras Debe referirse solamente a síntomas Cronología temporal

Enfermedad actual Debe contener la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad

Enfermedad actual Cuándo empezó a sentirse enfermo? Cómo empezó la enfermedad? Con qué síntomas se presentó? Cómo evolucionaron estos síntomas? Es la primera vez que se presentan? Tuvo algo parecido antes?

Enfermedad actual A qué atribuye su enfermedad? Qué precedió a la enfermedad? Realizó alguna consulta médica? Qué exámenes complementarios se le efectuaron? Qué tratamiento recibió?

Antecedentes heredo familiares Edad de los padres: salud, causa y edad de muerte Familiares cercanos: salud, edad y causa de muerte Estado de salud de los hijos Miembros de la familia con: DM, HTA, cardiopatía, neumopatía, nefropatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, neoplasias, enfermedades similares a la del paciente

Antecedentes personales no patológicos Tabaquismo: edad de inicio, en caso de que haya abandonado el hábito (desde cuándo?), número de cigarrillos diarios, paquetes año Alcohol: edad de inicio, frecuencia de la ingesta etílica, cantidad de licor ingerido por día, tipo de licor, consumo de alimentos durante la ingesta etílica

Antecedentes personales no patológicos Otras drogas Antecedente de alergias Habitación Alimentación Ejercicio físico Hobbies Viajes recientes

Antecedentes personales no patológicos Actividad sexual Inmunizaciones Antecedente de transfusiones sanguíneas Sueño Diuresis Hábito defecatorio

Antecedentes personales patológicos Enfermedades propias de la infancia: sarampión, rubeola, varicela, parotiditis (complicaciones), amigdalitis a repetición Enfermedades propias del adulto: DM, HTA, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, lipidopatías, hepatopatías, hemopatías, enfermedades reumatológicas, enfermedades psiquiátricas, AVC, neoplasias

Antecedentes personales patológicos Hospitalizaciones: fechas, causa, nombre del hospital Tratamiento

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos Fecha Hospitales Causas Complicaciones Secuelas

Antecedentes gineco-obstétricos Edad de la menarca, pubarca y telarca Ritmo menstrual FUR Antecedente de metrorragia, oligomenorrea, polimenorrea Primeras relaciones sexuales Número de compañeros sexuales

Antecedentes gineo-obstétricos Métodos de planificación sexual Gestas, partos, abortos, cesáreas Leucorreas Disparéunea Sangrado post coito Menopausea Sangrado post menopáusico

Revisión por aparatos y sistemas General Piel Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta Cuello Mamas y axila Aparato respiratorio Aparato cardiovascular

Revisión por aparatos y sistemas Aparato digestivo Aparato urinario Genitales masculinos y femeninos Vascular periférico Sistema musculo esquelético Sistema nervioso

Revisión por aparatos y sistemas Sistema hematológico Sistema endocrinológico Enfermedades mentales

Secuencia de la entrevista Saludar al paciente y establecer una relación armónica Invitarlo a relatar su problema Mantener la confidencialidad Establecer un orden para la entrevista Usar un lenguaje comprensible y apropiado

Resumen semiológico Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad: historia abreviada, sirve de base para las consideraciones diagnósticas