MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES TRAUMA CERVICAL PENETRANTE TUMORES DE CUELLO MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES TRAUMA CERVICAL PENETRANTE PATRICIO CABANÉ TOLEDO, MD/PhD CIRUGÍA ENDOCRINA, CABEZA Y CUELLO Y ONCOLÓGICA GENERAL LABORATORIO TERAPIA CELULAR

TUMORES DE CUELLO EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN WWW.REDCLINICA.CL WWW.PARATIROIDES.CL EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DIAGRAMA DE FLUJO

EPIDEMIOLOGÍA NIÑOS Y JOVENES > 80% DE LOS TU CERVICALES  BENIGNOS ADULTOS (>40 a) +/- 60%  MALIGNOS DEFINICIÓN MASA O TUMOR CERVICAL PERSISTENTE - NEOPLÁSICAS - INFLAMATORIAS - ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

DIAGNÓSTICO ANAMNESIS EDAD TIEMPO DE APARICIÓN CRECIMIENTO ANTECEDENTES TBC SINT. DE ALARMA (DDDD) TABAQUISMO ANTENCEDENTES ESPECÍFICOS (TUs) EXAMEN FÍSICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FÍSICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO RADIOLOGÍA SIMPLE ECOTOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADA RESONANCIA MAGNÉTICA ENDOSCOPÍA (NASOFIBRO) PUNCIÓN AGUJA FINA BIOPSIA CORE BIOPSIA INCISIONAL Y EXCISIONAL

CLASIFICACIÓN LAHEY - TUMORES LÍNEA MEDIA - TUMORES LATERALES ÚNICOS MÚLTIPLES

TUMORES LÍNEA MEDIA QUISTE TIROGLOSO TIROIDES ECTÓPICO QUISTE EPIDERMOIDE TERATOMAS ADENOMA DEL ISTMO TIROIDEO LINFONODO DELFIANO (PRELARÍNGEO)

TUMORES LATERALES ÚNICOS QUISTES Y FÍSTULAS BRANQUIALES TUMORES DE PARÓTIDA TUMORES DE GL. SUBMAXILAR LINFANGIOMA O HIGROMA QUÍSTICO TUMORES DEL CUERPO CAROTÍDEO NEURILENOMA o SCHWANOMA TUMORES VASOFORMATIVOS METÁSTASIS LINFÁTICA DE 1rio DESCONOCIDO LIPOMA TERATOMA LATERAL

TUMORES LATERALES MÚLTIPLES ADENOPATÍA TBC ADENOPATÍAS INFECCIOSAS ADENOPATÍAS METASTÁSICAS LINFOMA

(RESECCIÓN DEL QUISTE Y SU TRAYECTO INCLUYENDO HUESO HIOIDES) CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LÍNEA MEDIA - QUISTE TIROGLOSO MÁS FRECUENTE (L. MEDIA) 1ra y 2da DÉCADA PERSISTENTE ASINTOMÁTICO COMPLICACIONES (FISTULA, ABSCESO) DIAGNÓTICO: ECOGRAFÍA MANEJO: OP. DE SISTRUNK (RESECCIÓN DEL QUISTE Y SU TRAYECTO INCLUYENDO HUESO HIOIDES)

- QUISTE EPIDERMOIDE Y TERATOMA SECUESTRO DE ECTODERMO CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LÍNEA MEDIA - QUISTE EPIDERMOIDE Y TERATOMA SECUESTRO DE ECTODERMO SECUESTRO DE ECTO, MESO Y ENDODERMO CIRCUNSCRITO, MOVIL, PIEL SANA COMPLICACIÓN INFLAMATORIA RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Quiste epidermoide

- ADENOMA ISTMO DEL TIROIDES - LINFONODO DELFIANO CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LÍNEA MEDIA - ADENOMA ISTMO DEL TIROIDES - LINFONODO DELFIANO

ANOMALÍA DE DESARROLLO DE 2da HENDIDURA BRANQUIAL CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LATERALES - QUISTE BRANQUIAL: ANOMALÍA DE DESARROLLO DE 2da HENDIDURA BRANQUIAL 2da y 3ra DÉCADA AUMENTO DE VOLUMEN SUBMANDIBULAR VENTRAL AL MÚSCULO ECM MÓVIL EN TODO SENTIDO PIEL SANA / ABSCESO Y FÍSTULA ECOGRAFÍA / FISTULOGRAFÍA RESECCIÓN QUISTE Y SU TRAYECTO HASTA LA FARINGE

- PARAGANGLIOMA O TU CUERPO CAROTÍDEO: CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LATERALES - PARAGANGLIOMA O TU CUERPO CAROTÍDEO: CELS NEUROECTODERMICA EN LA BIFURCACIÓN MALIGNOS O BENIGNOS (POTENCIAL MALIGNO) SUBMANDIBULAR 1/3 SUPERIOR DEL MUSCULO ECM MOVIL EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR ECOGRAFÍA / TAC / ANGIOGRAFÍA RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Paraganglioma Carotídeo Izquierdo

TUMORES VASOFORMATIVOS: LINFANGIOMA CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LATERALES TUMORES VASOFORMATIVOS: LINFANGIOMA QUISTICO / SECUESTRO DE TEJIDO LINFÁTICO UNI O MULTILOCULARES PAREDES MUY FINAS RESECCIÓN QUIRÚRGICA HEMANGIOMAS BENIGNOS (HEMANGIOMAS Y ANGIOFIBROMAS) MALIGNOS (ANGIOSARCOMA Y ANGIOCARCINOMAS) CAPILARES (DE VASOS FINOS) CAVERNOSOS (VASOS GRUESOS) RESECCIÓN QUIRÚRGICA Y EMBOLIZACIÓN

Linfangioma del Conducto Torácico

TUMORES NERVIOS PERIFÉRICOS: NEURILENOMA O SCHWANOMA CLÍNICA Y TRATAMIENTO TUMORES LATERALES TUMORES NERVIOS PERIFÉRICOS: NEURILENOMA O SCHWANOMA ENVOLTURA NERVIOS PERIFÉRICOS CRECIMIENTO LENTO SENSIBLES A LA PALPACIÓN RESECCIÓN QUIRÚRGICA NEUROFIBROMAS NEUROFIBROMATOSIS (von Recklinghausen) SUPERFICIALES O PROFUNDOS PUEDEN INVADIR HUESO POTENCIAL MALIGNO

Schwanoma Cervical Izquierdo

Lipoma cervical profundo

Tumor Parótida

75 años Masa cervical lateral.

Conglomerado de linfonodos, con infiltración inflamatoria y contenido caseoso

MANEJO DE LINFOADENOPATIAS CERVICALES

Linfonodos patológicos DEFINICION LINFOADENOPATIAS: Anormalidad en : -tamaño -consistencia -número Linfonodos patológicos > 1 cm Varia según región Epitroclear > 0,5 cm Inguinales > 1,5 cm

EPIDEMIOLOGIA Causa frecuente de consulta médica Se describen cifras: *84% etiología benigna -40% inespecífica o de causa indeterminada. *16% etiología maligna.

Enfrentamiento diagnóstico Diagnóstico diferencial con otras masas subcutáneas.( mayor importancia a nivel cervical) Anamnesis. Examen físico. Exámenes complementarios: Hemograma y VHS. Biopsia ganglionar.

-Infecciones del aparato respiratorio, MNI, Toxoplasmosis, HIV, TBC Anamnesis EDAD: Menores de 30 años: -80% son benignas -Infecciones del aparato respiratorio, MNI, Toxoplasmosis, HIV, TBC Mayores de 50 años: -40% son benignas -Carcinomas, enfermedades granulomatosas Las enfermedades linfoproliferativas no parecen tener predilección etaria clara

Anamnesis SINTOMAS: c) Síntomas generales: a) Asintomáticos b) Síntomas localizados: - Odinofagia - Infecciones bacterianas - Historia dental c) Síntomas generales: -Sensación febril -Baja de peso -Sudoración nocturna -Prurito -Fatiga -Artralgias -Mialgias

CLAVES EPIDEMIOLÓGICAS Anamnesis CLAVES EPIDEMIOLÓGICAS a) Exposiciones: -Gatos -Comidas mal cocidas -Picadura de garrapata -Tuberculosis -Transplantes b) Viajes: -Dengue c) Conductas de riesgo -Sexual -Drogas endovenosas

Anamnesis FÁRMACOS: Fenitoína Alopurinol Atenolol Captopril Carbamazepina Hidralazina PNC.

Examen Físico COMPLETO Énfasis en: -BUSCAR OTRAS LINFOADENOPATÍAS -EX MAMA / PIEL -Fiebre -Signos inflamatorios perinodulares -Rash cutáneo: VIH / MNI / Sífilis / Rubéola -Búsqueda de hepatomegalia y esplenomegalia.

Examen Físico Características de una linfoadenopatía: -tamaño -consistencia -dolor, signos inflamatorios o cambios de la piel -adhesión a planos superficiales o profundos -localización

Examen Físico TAMAÑO < de 1 cm2: Sin malignidad > de 1 cm2: 8% malignidad > de 2,25 cm2: 38% malignidad > 2 cm. Predictivo para enfermedades granulomatosas y cáncer.

Examen Físico CONSISTENCIA Consistencia blanda: Infecciones, causas inflamatorias Consistencia pétrea: Cáncer metastásico Consistencia firme, gomosa: Linfomas Fluctuantes: LN supurante

Examen Físico DOLOR No es un dato útil para diferenciar una adenopatía benigna de una maligna. Inflamación: crecimiento rápido, distensión capsular. Infecciones, leucemia linfoma y linfonodos metastásicos habitualmente no duelen . Necrosis hemorrágica de una LP metastásica provoca dolor

Examen Físico ADHESIÓN Benignas: generalmente no adheridas -tuberculosis, sarcoidosis Malignas: generalmente adheridas -metastásicas, linfomas

Examen Físico LOCALIZACIÓN Localizadas Generalizadas

Examen Físico LN occipitales Cuero cabelludo: pediculosis, tiña, dermatitis seborreica. Rubeóla, MNI, infección por CMV y linfomas asociados generalmente a LA generalizadas.

Examen Físico LN preauriculares Porción lateral de los párpados y su conjuntiva palpebral. Conjuntivitis Enfermedad por arañazo de gato

Examen Físico LN supraclaviculares Son los más sugerentes de malignidad en procesos intratorácicos e intrabdominales. Izquierdo (Virchow): - Ca gástrico o páncreas. - Otros: tórax, testículos, ovarios, próstata y riñón. Derecho: mediastino, pulmón y esófago.

Examen Físico LN cervicales Cabeza, cuello y orofaringe. Afecciones de los tejidos blandos de la cara, abcesos dentales, otitis externas, faringitis bacterianas. MNI: especialmente en jovenes. Malignos: carcinomas de cabeza y cuello (80%), ca de tiroides, linfomas, ca de mama y ca de pulmón

Exámenes complementarios Hemograma y VHS Pruebas serológicas Perfil bioquímico Radiografía de tórax – TAC de tórax Ecotomografía de partes blandas Biopsia ganglionar

Exámenes complementarios Biopsia ganglionar: Se realiza precozmente cuando se sospecha malignidad Persistencia 2-4 semanas sin Diagnóstico No realizar si se sospecha causa viral o drogas SIEMPRE EN PABELLÓN!!

Características que sugieren realizar biopsia de adenopatía sin demora: Tamaño mayor de 2 cm Consistencia gomosa Aumento de tamaño en 2 semanas No disminución de tamaño en 4-6 sem LA cervicales en ausencia de síntomas y signos en oidos nariz y faringe Localización supraclavicular o cervical baja. Sospecha de origen infeccioso pero sin respuesta luego de dos esquemas de tratamiento ATB. Rx de tórax anormal Signos y síntomas sistémicos Eco abdominal con linfonodos (+)

Generalizada Localizada Revisar antecedentes epidemiológicos Revisar historia, examen físico y antecedentes epidemiológicos Revisar medicamentos en uso Sin FR para malignidad o enfermedad seria Con FR para malignidad o enfermedad seria Positivo Hemograma, serología para mononucleosis Diagnóstico Observar por 3-4 semanas Biopsia Negativo Conducta específica Resolución o mejoría No PPD, RPR, RxTx, ANA, HBsAg, VIH Negativo Si Biopsia del nódulo más anormal Seguimiento del paciente

MANEJO DE HERIDAS PENETRANTES CERVICALES

Heridas Cervicales Heridas Superficiales Heridas Penetrantes Aquella lesión que traspasa el plano muscular del platisma. Baja Frecuencia – Alta Gravedad 5-10% de los traumatismos en general. Morbilidad y Mortalidad por lesiones vasculares, vía aérea y digestiva.

Heridas Penetrantes Cervicales Mortalidad 1-2% en heridas por arma blanca 50% en heridas por arma de fuego de alto calibre Sorprende que el 40% de las HPC no lesionan ninguna estructura mayor - Las estructuras lesionadas conmayor frecuencia son: Venosa > Arterial Faringe y Esofago (5-15%) Laringe y Traquea (4-12%) Médula Espinal (más fcte en HPC por arma de fuego)

Heridas Penetrantes Cervicales Clasificación de Roan y Christensen Zonas Anatómicas (I, II y III) I : Entre clavículas y horquilla esternal por inferior hasta el cartílago cricoides II : Desde el cartílago Cricoides hasta el ángulo de la mandíbula III : Desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo

Heridas Penetrantes Cervicales

Heridas Penetrantes Cervicales Desde 1522 se describió el tratamiento quirúrgico del trauma penetrante cervical 1956 Fogelman y Stewart demostraron disminución de la mortalidad con la exploración cervical precoz (6% v/s 35%) Sin embargo se han reportado hasta 89% de exploraciones cervicales negativas…

Heridas Penetrantes Cervicales Manejo: Mecanismo – Energía Zona Comprometida Evaluación historia, sintomas, signos de lesión vascular, vía aérea o digestiva – estabilidad hemodinámica Imágenes (TAC)

Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Manejo de vía aérea Ex. Físico 93% Sensibilidad VPN 97% para diagnosticar lesiones de vía aérea TAC contribuye minimamente en lesiones quirurgicamente significativas (depende de la disponibilidad del centro)

Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Evaluar lesiones vasculares Gold Standard: Angiografía Ecografía Doppler Angioresonancia AngioTAC

Heridas Penetrantes Cervicales ATLS. Evaluar lesiones digestivas Esofagograma Endoscopía Digestiva Alta.

Heridas Penetrantes Cervicales MANEJO QUIRÚRGICO Exploración Quirúrgica: Alternativa más segura Si no se dispone de imágenes y endoscopía Manejo Conservador: Se descarta lesion Vascular, Laringotraqueal o Digestiva por exámenes. Observación Sin imégenes Si no se sospecha clínicamente lesiones graves