“Más vale corazón en mano que 100 ilustraciones volando” ANATOMÍA CARDÍACA orientada a la arritmología “Más vale corazón en mano que 100 ilustraciones volando” DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

AURÍCULA DERECHA. Componentes APÉNDICE AURICULAR M. pectíneos Implante de electrodo auricular COMPONENTE VENOSO Posterior VCS, VCI y SC VESTÍBULO Pared lisa en torno a anillo de VT Barrera anatómica de flutter Ablación de TIN y vías medioseptales SEPTUM INTERAURICULAR FOP en 25-30% Fosa oval con limbo prominente facilita punción transeptal La aurícula derecha es la puerta anatómica del corazón y una de las regiones más interesantes en la arritmología intervencionista. Posee cuatro componentes: * Apéndice auricular u orejuela. Estructura triangular con amplia base de implantación. Presenta una superficie trabeculada, con gran cantidad de músculos pectíneos, donde se alojan los electrodos auriculares de los marcapasos. * Componente venoso: se localiza posteriormente y recibe sangre sistémica de VCS, VCI y del retorno venoso coronario a través del seno coronario. * Vestíbulo: pared muscular lisa alrededor del anillo tricuspídeo, en la cual se insertan los velos valvulares. Constituye la barrera anatómica anterior del flutter auricular y la región anterior del istmo cavotricuspídeo, donde se efectúa la ablación de dicha arritmia. Además, el vestíbulo también forma parte de la región donde se ablade la vía lenta de la taquicardia intranodal y las vías accesorias medioseptales. * Septum interauricular: separa las cámaras auriculares, aunque el verdadero tabique se limita al suelo de la fosa oval y su reborde muscular en forma de arco, el limbo muscular. Hasta en una tercera parte de los individuos, permanece un foramen oval permeable por la adhesión incompleta entre la membrana fibrosa y el anillo muscular en la porción ántero-superior. La punción fuera de los márgenes del limbo de la fosa oval durante las intervenciones transeptales pueden perforar el corazón en lugar de facilitar el acceso a la AI. Por otro lado, los limbos prominentes son útiles para los intervencionistas al sentir un salto en la punta del catéter cuando éste cae sobre la membrana de la fosa oval durante la realización de punciones transeptales.

AURÍCULA DERECHA. Estructuras CRISTA TERMINALIS y nodo sinusal Separa componente venoso y orejuela Nodo sinusal: unión VCS-orejuela En origen en SIA: haz de Bachmann Barrera de flutter y taquic. auric. derechas TRIÁNGULO DE KOCH y nodo AV ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO Válvula de Eustaquio Válvula de Thebesio La crista terminalis (cresta terminal) constituye un área de gran importancia desde el punto de vista electrofisiológico. Es un reborde muscular que sobresale en la superficie endocárdica de la AD separando el componente venoso de la orejuela. Nace en la parte superior y anterior del septo interauricular (donde se origina el haz de Bachmann) y pasando por delante del orificio de la VCS, desciente lateralmente en forma de herradura hasta alcanzar el vestíbulo de la AD. El nodo sinusal es una estructura subepicárdica a nivel de la unión de la VCS con la orejuela derecha, extendiéndose hacia la cresta terminal. Es la barrera anatómica y funcional del flutter auricular y también el lugar de origen de taquicardias auriculares derechas en pacientes sin cardiopatía estructural.

AURÍCULA DERECHA. Estructuras CRISTA TERMINALIS y nodo sinusal TRIÁNGULO DE KOCH y nodo AV Entre velo septal de VT, tendón de Todaro y SC En vértice, electrograma de His En el centro, nodo AV compacto (circuito de TIN) ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO Válvula de Eustaquio Válvula de Thebesio T. Todaro V. Tricúspide SC Triángulo de Koch: entre velo septal de válvula tricúspide y tendón de Todaro, con base en orificio de seno coronario. Su vértice lo marca la posición donde se registra el electrograma del His (donde está el haz penetrante del His). En el centro del triángulo está el nodo AV compacto, donde se localiza el circuito de la TIN y donde se realiza su ablación.

AURÍCULA DERECHA. Estructuras CRISTA TERMINALIS y nodo sinusal TRIÁNGULO DE KOCH y nodo AV ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO Entre velo septal de VT y VCI Ablación de flutter Válvula de Eustaquio En desembocadura VCI Cresta de Eustaquio Tendón de Todaro Red de Chiari: amplia y fenestrada Válvula de Thebesio En desembocadura SC Istmo cavotricuspídeo: región cuadrilátera entre inserción de velo septal de VT y VCI. Es la región donde se realiza la ablación del flutter auricular. La válvula de Eustaquio es un velo fibroso triangular que cubre parcialmente la entrada de la VCI, continuándose con la cresta de Eustaquio y ésta a su vez con el tendón de Todaro, que es una estructura intramiocárdica y constituye el límite posterior del triángulo de Koch. En ocasiones esta válvula es gruesa y supone un obstáculo para la manipulación de los catéteres en la aurícula, por ejemplo para la ablación del flutter. Cuando es extensa y fenestrada, se denomina red de Chiari. La válvula de Thebesio es también un velo fibroso, que cubre parcialmente el orificio de entrada del seno coronario, dificultando su cateterización por ejemplo para colocar los electrodos epicárdicos de un resincronizador.

AURÍCULA IZQUIERDA. Componentes APÉNDICE AURICULAR Digitiforme Localización frecuente de trombos!! Anterior y superior a VVPP COMPONENTE VENOSO Desembocadura de VVPP Relación con esófago y plexo esofágico VESTÍBULO Pared lisa en torno a anillo de VM SEPTUM INTERAURICULAR MISMOS COMPONENTES QUE AD PERO DIFERENTES EXTENSIONES Y RELACIONES !! Al igual que la AD, presenta también cuatro componentes aunque con extensiones y relaciones totalmente diferentes. * Apéndice: es más pequeño y digitiforme. Constituye una localización preferencial de trombos puesto que se une con la AI a través de un estrecho cuello y también contiene un entramado de trabéculas pectíneas. Se sitúa anterior y superior a la desembocadura de las venas pulmonares. * Componente venoso: región donde desembocan las venas pulmonares, la mayor parte de la AI. La pared posterior de la AI se relaciona con el esófago y el plexo esofágico, por eso entre las complicaciones de la ablación de la FA están la fístula atrioesofágica y las alteraciones vagales pilóricas. * Vestíbulo: área muscular lisa que rodea el orificio mitral. * Septo, ya lo hemos descrito.

AURÍCULA IZQUIERDA. Estructuras CRESTA LATERAL Pliegue de pared lateral desde VPSI a VPII Dificulta estabilización de catéteres VENAS PULMONARES Y UNIÓN VENOATRIAL 25%: vena común en lado derecho o izq (+frec) Vena supernumeraria + frec: VPMD Desconexión eléctrica como tratamiento de FA Relación: n. frénico derecho-VPSD, n. frénico izq-AAI ISTMO MITRAL Entre VPII y anillo mitral Macroreentrada tras ablación de FA * Cresta lateral o auricular izquierda: pliegue de pared lateral de AI. A nivel endocárdico se manifiesta como un engrosamiento o cresta que se extiende desde el margen superior y anterior de la VPSI y se dirige a nivel póstero-inferior a la VPII. Dificulta la estabilización del catéter de ablación durante el aislamiento circunferencial de las VVPP en la FA. * Venas pulmonares y unión venoatrial: típicamente son 4 y desembocan en la pared posterior de la AI. Hasta en una cuarta parte de los casos, las venas pulmonares del mismo lado presentan un orificio común (ocurre con más frecuencia en las izquierdas). Existen también venas supernumerarias, sobretodo media derecha (donde drena el lóbulo pulmonar derecho medio). Existen extensiones de miocardio auricular en las VVPP y la desconexión eléctrica de las mismas es el tratamiento actual de la FA. El n. frénico derecho se relaciona anatómicamente con la VPSD, y el frénico izquierdo con el techo de la orejuela izquierda; por lo que la ablación de estas zonas es susceptible de lesionar dichos nervios. * Istmo mitral: región entre la VPII y el anillo mitral. Tiene interés tras la ablación de la FA, puesto que puede suponer una zona de paso para macroreentradas en la AI.

VENTRÍCULO DERECHO TRACTO DE ENTRADA COMPONENTE APICAL Trabéculas gruesas Implante de electrodo ventricular de MP TRACTO DE SALIDA o infundíbulo Origen de TV de TSVD Área lisa y trabéculas septoparietales VÁLVULA TRICÚSPIDE 3 velos y 3 m. papilares: septal, inferior y anterior Vías accesorias TRABÉCULA SEPTOMARGINAL Banda moderadora y banda septal CRESTA SUPRAVENTRICULAR Separa válvula tricúspide de infundíbulo Tracto de entrada: desde la unión AV a la insercion de músculos papilares. Componente apical: ocupa el ápex y presenta trabeculaciones musculares, siendo el lugar de asentamiento de los electrodos ventriculares de los marcapasos. Tracto de salida: es el infundíbulo pulmonar, región de origen de las TV idiopáticas de VD. Presenta un área septal lisa y un área trabeculada formada por trabéculas septoparietales, que unen la trabécula septomarginal a la pared libre del VD. Válvula tricúspide: anillo fibroso y tres velos (septal, inferior y anterior) que conectan a través de cuerdas tendinosas con los músculos papilares (septal, inferior y anterior). Aisla eléctricamente la AD del VD y a veces es cruzada por vías accesorias. Trabécula septomarginal: la más prominente del VD. Presenta dos extensiones: una desde el papilar septal al anterior, cruzando la cavidad ventricular, banda moderadora (en cuyo espesor se localiza la rama derecha del haz de His); y otra hacia el tracto de salida de VD, formando parte del infundíbulo y situándose junto a la cresta supraventricular, marcando el límite anatómico entre el tracto de entrada y el tracto de salida. Cresta supraventricular: pliegue muscular que separa la VT del infundíbulo o tracto de salida del VD, rodeando la aorta.

VENTRÍCULO IZQUIERDO TRACTO DE ENTRADA COMPONENTE APICAL Trabéculas + finas y TIV + liso TRACTO DE SALIDA Sin cono muscular Con trígonos fibrosos “Continuidad mitro-Ao” VÁLVULA MITRAL 2 velos: anterior y posterior Puede ser cruzada por vías accesorias VÁLVULA AÓRTICA Triángulos arteriales Origen de TV de senos aórticos Tracto de entrada: desde la unión AV hasta la inserción de los músculos papilares. Componente apical: ocupa el ápex y presenta trabeculaciones musculares pero más finas que el VD. La superficie endocárdica del TIV es también más lisa que en el lado derecho, puesto que no tiene músculo papilar septal. Tracto de salida: no tiene cono muscular puesto que las válvulas izquierdas están unidas a la pared muscular y al TIV por los trígonos fibrosos derecho e izquierdo. La válvula Ao presenta una continuidad fibrosa con la mitral (continuidad mitro-aórtica). Válvula mitral: posee dos velos, anterior y posterior. El posterior ocupa dos tercios del anillo fibroso valvular. Están unidos a los músculos papilares ántero-lateral y póstero-medial a través de cuerdas tendinosas. Aisla eléctricamente la AI del VI y puede ser cruzada por vías accesorias que dan lugar a TSV. En la parte fibrosa, y no muscular, del anillo mitral (continuidad mitro-Ao) es excepcional encontrar vías accesorias. Válvula Aórtica: las valvas semilunares no poseen un anillo fibroso definido, por lo que se insertan directamente en forma de semiluna a la musculatura ventricular y tronco arterial, quedando así triángulos arteriales a ambos lados de los velos y músculo en la base de implantación de los mismos, porque el seno CD y la parte medial del seno CI están en relación con el miocardio. Aquí se originan taquicardias ventriculares que pueden requerir abordaje supravalvular: TV de senos aórticos.

Ahora coged bata y guantes!! Y el abrigo !!!