VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO Dra. Lisbeth Aurenty Infectología – Pediatría Hospital de Niños J. M. de los Ríos Caracas - Venezuela

OBJETIVOS Conocer las generalidades de la ventilación hospitalaria. Conocer los microorganismos de transmisión aérea de los equipos de aires acondicionados capaces de enfermar al personal de salud y a los pacientes del hospital. Conocer las características de los sistemas de ventilación adecuados. Conocer las características de los sistemas de ventilación adecuado para cada área. Al finalizar esta conferencia la audiencia debe ser capáz de conocer como realizar: Limpieza general hospitalaria Limpieza de equipos y artículos Limpieza de limpieza de aires acondicionados y calefacción del hospital

OBJETIVOS Conocer el tipo de ventilación necesaria, el número de cambios de aire por hora según el área. Conocer el porcentaje de eficiencia del filtro de aire acondicionado de acuerdo al área hospitalaria. Conocer las complicaciones que se presentan con una inadecuada ventilación hospitalaria.

1. GENERALIDADES Las infecciones pueden transmitirse a corta distancia por medio de gotas grandes y a distancias mayores por los núcleos de gotitas producidas al toser o estornudar. Los núcleos de las gotitas permanecen en el aire por períodos prolongados y pueden aerosolizarse y esparcirse por toda el área e infectar al personal de salud y a los pacientes.

1. GENERALIDADES (Cont.) Mecanismo: Actividades como barrer, limpiar el polvo con mopas o trapeadores SECOS, o sacudir la ropa de cama, puede crear partículas en aerosol que contienen microorganismos que pueden transmitirse por el aire. También se forman aerosoles, después de la ducha de los pacientes y durante la evaporación de las gotitas de agua de las torres de refrigeración del aire acondicionado que pueden ser luego inhaladas.

2. Microorganismos Algunos ejemplos de microorganismos transmitidos por aires acondicionados son: Legionella pneumóphila, Aspergillus spp. Virus Varicela Zoster, Mycobacterium tuberculosis, Virus del Sarampión, Influenza, Virus sincitial respiratorio, Rinovirus, SARS, Otros.

2. Microorganismos El número de microorganismos presentes en el aire de una habitación depende de: * Número de personas que estén dentro * Actividades realizadas dentro * Tasa de recambio cíclico del aire. Los microorganismos aislados en el aire son COCOS GRAM POSITIVOS de la piel y los GRAM NEGATIVOS se encuentran en los aerosoles de secreciones contaminadas que mueren al secarse la misma.

2. Microorganismos Algunos sistemas de ventilación proporcionan 100% de aire fresco, otros están mezclados. Los sistemas mezclados, filtran, calientan o enfrían el aire antes de distribuirlo y son utilizados para disminuir costos. El aire fresco diluye los microorganismos contaminantes, gases y olores. El aire fresco es el ideal para garantizar un ambiente libre de microorganismos.

3. CARACTERISTICAS DE LA VENTILACION AEREA El aire fresco filtrado que circula adecuadamente, DILUYE y RETIRA la contaminación bacteriana del ambiente. La ventilación adecuada elimina los olores. Los ciclos de cambio de aire por hora (CAH), varían dependiendo de la zona hospitalaria.

3. CARACTERISTICAS DE LA VENTILACION AEREA Las zonas de alto riesgo hospitalario deben tener corrientes de aire con un mínimo de contaminación bacteriana, tales como: quirófanos, unidades de recién nacidos, unidades de cuidados intensivos, oncología y unidades de quemados.

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS Los sistemas de ventilación adecuados deben tener diseño y mantenimiento apropiados. (Las entradas de aire deben estar ubicadas ALTAS Y LEJOS de las salidas de aire del sistema de ventilación, chimeneas de incineradores o calderas)

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) 2. La localización de las entradas y salidas del aire, influyen en su movimiento dentro del área hospitalaria. Las entradas de aire deben estar ubicadas en sitios altos de la pared. Las salidas de aire deben estar ubicadas en sitios bajos de la pared. El AIRE LIMPIO debe desplazarse de ARRIBA HACIA ABAJO para luego SALIR al exterior.

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) 3. Los filtros de aire usados en cada área, deben AJUSTARSE a las normas para la actividad de la zona. (Debe usarse filtros de alto rendimiento y eficacia en zonas de pacientes vulnerables, unidades de Oncología/Hematología o zonas donde se realizan procedimientos de alto riesgo como transplantes o cirugía cardíaca)

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) 4. La INSPECCION, EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO Y REPORTE, de los filtros de aire, humedecedores y rejillas del sistema de ventilación debe realizarse regularmente.

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) 5. Las torres de enfriamiento y los humedecedores se deben inspeccionar y limpiar regularmente, para prevenir la formación de aerosoles de Legionella spp.

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) 6. La zonificación de los sistemas de ventilación puede confinar el aire a un solo departamento. Las diferentes áreas pueden tener presiones diferentes de acuerdo al tipo de paciente hospitalizado. Los sistemas de ventilación pueden tener: PRESION POSITIVA PRESION NEGATIVA

4. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIÓN ADECUADOS (Cont.) PRESION POSITIVA Está indicada en habitaciones de pacientes con aislamiento estricto. Hay corrientes externas en las puertas de salida de habitación. SOLO SALE AIRE AL EXTERIOR No permite la entrada del aire exterior contaminado. Ejemplo: Habitación de paciente oncológico

5. Tipo de Ventilación PRESION NEGATIVA Indicada en zonas contaminadas. ENTRA AIRE al área Y SALE AL EXTERIOR POR SISTEMA DE VENTILACION. Reduce la salida de aire contaminado a otras áreas hospitalarias. Es usado en habitaciones de pacientes con infecciones cuya diseminación es aérea. Ejemplos: Varicela, Sarampión, tuberculosis.

FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL HUESPED 5. Tipo de Ventilación FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL HUESPED La ventilación a utilizarse en habitación o área hospitalaria depende del tipo de paciente hospitalizado. Pacientes con Varicela, Sarampión, tuberculosis, ameritan habitaciones con presión negativa. Pacientes con neutropenia, oncológicos, hematológicos o HIV, deben tener habitaciones con presión positiva.

FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO 5. Tipo de Ventilación FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO Los microorganismos oportunistas transmitidos por vía aérea representan un riesgo importante para los pacientes inmunocomprometidos. Entre ellos están Aspergillus, Rhizopus y especies de Penicillium. Entre los hongos asociados a la humedad tenemos Acremonium que puede encontrarse en el secador de manos.

FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO 5. Tipo de Ventilación FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO La Legionella spp, puede contaminar el sistema de agua del hospital y multiplicarse en las torres de enfriamiento del aire acondicionado, luego evaporarse en los condensadores y tambien contaminar el sistema de agua potable del hospital.

FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL TIPO DE PROCEDIMIENTO 5. Tipo de Ventilación FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Algunos estudios realizados demuestran la importancia de mantener adecuadamente y libres de infección los aires acondicionados de las diferentes zonas hospitalarias. Se han reportado casos de infecciones nosocomiales por: Ventilación en las unidades de cuidados intensivos neonatales por Rhizopus y Aspergillus. Ventilación en las unidades de cirugía cardíaca: Endocarditis por Aspergillus después de una cirugía a corazón abierto.

FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL TIPO DE PROCEDIMIENTO 5. Tipo de Ventilación FACTORES VENTILATORIOS RELACIONADOS CON EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Ventilación en Servicios de Hematología y Oncología: Aspergillus en pacientes con Leucemia y transplantes de médula ósea. Ventilación en Quirófanos contaminados con Cladosporium y Penicillium. Hospital en New York con personal de salud y transmisión de Mycobacterium tuberculosis multiresistente.

TIPOS DE FILTROS NECESARIOS EN LA VENTILACION HOSPITALARIA 5. Tipo de Ventilación TIPOS DE FILTROS NECESARIOS EN LA VENTILACION HOSPITALARIA El sistema de aire ventilatorio circulante hospitalario, debe utilizar filtros muy eficientes y dependiendo del área se usan en mayor o menor número y con mayor o menor porcentaje de filtración. Existen diferentes tipos de filtros y dependiendo del tamaño de los microorganismos unos son más indicados que otros. De acuerdo al porcentaje de eficiencia tenemos filtros de: 30%, 85 - 90%, 95 %, y 99.97% (HEPA)

VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO 5. Tipo de Ventilación VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO Foto cortesía: Dra. Diana López

5. Tipo de Ventilación TIPOS DE FILTROS NECESARIOS EN LA VENTILACION HOSPITALARIA SEGUN EL AREA Las áreas administrativas, lavandería, cocina, depósitos, utilizan 1 filtro con 30% de eficiencia. Las habitaciones de pacientes, las áreas de tratamiento y áreas de procedimientos estériles, ameritan 2 filtros, 1 con 30% de eficiencia y otro con 90% de eficiencia. Los laboratorios donde se procesan muestras de alto riesgo, utilizan también 2 filtros pero 1 de 30% y otro de 99.97 %.

VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO 5. Tipo de Ventilación VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO Foto cortesía Dra. Diana López

6. Porcentaje de Eficiencia del Filtro de Aire: CAMBIOS DE AIRE POR HORA (CAH) La TASA DE VENTILACIÓN POR HORA (CAH) es el número de veces que el volumen de aire debe reemplazarse en 1 hora con aire fresco, para disminuir la contaminación microbiana aérea y los gases. Debe realizarse un mínimo de 2 CAH para eliminar los gases. Para mantener el ambiente agradable se debe realizar como mínimo 6 CAH, pudiendo ser modificados dependiendo de las necesidades.

6. Porcentaje de Eficiencia del Filtro de Aire: FILTRACIÓN DEL AIRE Los sistemas de aire utilizan filtros de diferentes porcentajes de eficiencia de acuerdo al tamaño de las partículas que remueven. Los filtros de 30% de eficiencia (mínima) remueven partículas grandes. Los filtros de 85-90%, de 95% (partículas de tamaño mediano). Los filtros de 99.97% (HEPA de siglas en Inglés Higt Eliminated Particulate Air), los cuales remueven partículas de 0.3 o más micras.

6. Porcentaje de Eficiencia del Filtro de Aire: DISTRIBUCIÓN Y DIFUSIÓN DEL AIRE El aire debe fluir desde el ambiente menos contaminado al más contaminado, especialmente en las áreas críticas. El aire limpio debe fluir desde el techo, distribuirse en la habitación o el área y el aire contaminado salir al exterior cerca del piso La adecuada distribución y remoción del aire es básica para mantener una excelente calidad de aire ambiente.

6. Porcentaje de Eficiencia del Filtro de Aire: FLUJO DE AIRE LAMINAR Se refiere a la dirección del aire con mínima turbulencia. El flujo de aire laminar puede usarse vertical u horizontalmente. Usualmente el aire pasa a través de filtros de alto porcentaje de eficiencia (99.97% ó HEPA).

6. Porcentaje de Eficiencia del Filtro de Aire: FLUJO DE AIRE LAMINAR Es utilizado para remover partículas de aire libres en forma unidireccional y uniforme. Es usado en: *Preparación de quimioterapia. *Cirugías altamente contaminada. (ortopédica) *Cirugías contaminantes del ambiente quirúrgico.

7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Recomendaciones para el control de infecciones hospitalarias a través de la ventilación El aire acondicionado debe estar ubicado a 7.62 m ó 25 pies de altura. La entrada de aire a la habitación debe estar ubicada a 1.83 m ó 6 pies de altura y la salida del aire a 91 cm o 3 pies del piso.

7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Recomendaciones para el control de infecciones hospitalarias a través de la ventilación La temperatura y la humedad del aire va a depender de la región geográfica. Se recomiendan aires acondicionados con filtros de 90 % de eficiencia como mínimo. Las habitaciones de pacientes inmunocomprometidos y transplantados de médula ósea deben tener filtros de alta eficiencia (99.97% HEPA)

Medidas de prevención de infección hospitalaria 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Medidas de prevención de infección hospitalaria Notificar inmediatamente al Departamento encargado en casos de fallas en el funcionamiento del aire acondicionado. Establecer planes de contingencia en cada caso. Asegurarse que se cumplan todas las normas en los casos de instalación de nuevos aires acondicionados. Realizar mantenimiento preventivo a los aires acondicionados y de los filtros frecuentemente.

Medidas de prevención de infección hospitalaria 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Medidas de prevención de infección hospitalaria Evaluar el mantenimiento de los aires acondicionados en los casos aislados de Aspergilosis en pacientes severamente inmunocomprometidos, trabajadores de la salud con Varicela nosocomial o en pacientes con infecciones postoperatorias. No está recomendado el uso de cultivos de rutina de los aires acondicionados, salvo que se trate de una investigación de brote nosocomial.

Medidas de prevención de infección hospitalaria 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Medidas de prevención de infección hospitalaria En casos de sospecha de esporas de Aspergillus aerozolizadas, debemos tomar contaje de esporas en muestras de salida y entrada del aire acondicionado. Si la cantidad es mayor en la entrada, se supone que el aire acondicionado es un reservorio de esporas de Aspergillus.

Medidas de prevención de infección hospitalaria 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria Medidas de prevención de infección hospitalaria El método para evaluar la cantidad de partículas bioaerozolizadas varía de acuerlo al agente infeccioso en estudio. Existen monitores electrónicos capaces de medir la cantidad de partículas del aire, los cuales pueden ser útiles en la evaluación de la cantidad de polvo y aire contaminado que existe en un área en particular.

PACIENTES CON TUBERCULOSIS: SALA DE ESPERA PARA RAYOS X 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria PACIENTES CON TUBERCULOSIS: SALA DE ESPERA PARA RAYOS X Son áreas de estancia temporal generalmente corta. Deben tener PRESIÓN NEGATIVA Foto Cortesía: Dra. Diana López

VENTILACIÓN DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y CIRUGIA MENOR 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria VENTILACIÓN DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y CIRUGIA MENOR Salas deben tener aire acondicionado individual en caso espacio. Los pacientes que ameriten aislamiento deben separarse de los otros Foto Cortesía: Dra. Diana López

VENTILACION DEL QUIROFANO Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria VENTILACION DEL QUIROFANO Y CIRUGIA CARDIOVASCULAR Deben tener: PRESION POSITIVA Ventilación con entrada de aire fresco. Uso de filtros 90% eficiencia El número de recambios de aire deben ser de acuerdo a al tipo de paciente.

VENTILACION DE HABITACIONES DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria VENTILACION DE HABITACIONES DE PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Deben tener: PRESION POSITIVA Uso de filtros de alta eficacia (99.97% HEPA). Amerita 12 cambios de aire por hora (CAH) aproximadamente.

VENTILACION DE SALAS GENERALES 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria VENTILACION DE SALAS GENERALES Requieren ventilación mínima. Ameritan 6 CAH Foto Cortesía: Dra. Diana López

Foto Cortesía: Dra. Diana López 7. Complicaciones y Ventilación Hospitalaria VENTILACION DE AREAS AUXILIARES, CONSULTAS EXTERNAS, LAVANDERIA Y COCINA Requieren 10 CAH Salida de aire hacia el exterior. Foto Cortesía: Dra. Diana López

CONCLUSIONES El mantenimiento de la ventilación adecuada hospitalaria en cada área, disminuye la transmisión aérea de infecciones nosocomiales tanto en el personal de salud, como en los pacientes. El mantenimiento de los equipos de ventilación hospitalario debe realizarse frecuentemente con supervisión por personal entrenado. Cada área del hospital tiene características específicas de ventilación según el tipo de paciente.

CONCLUSIONES Los filtros del aire acondicionado tienen diferentes porcentajes de eficiencia, dependiendo de las necesidades de remoción del tamaño de las partículas en cada área. La cantidad de cambios de aire por hora, depende del tipo de paciente, microorganismo y procedimiento hospitalario.

VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO Gracias

VENTILACION DEL AMBIENTE HOSPITALARIO BIBLIOGRAFIA: Bartley J. Heating, ventilating, and Air Conditioning (HVAC). In: APIC 2005. Capitulo 106 pp: 1-15. OMS/CDS/CSR/EPH. Prevención de Infecciones Nosocomiales: Guía Práctica. 2002