Trastornos de la conducta alimentaria Paidopsiquiatría Dr. JosepTomas Dra. Anna Bielsa UAB.

Importancia del problema Tipo de alteración donde concurren Alt. de la percepción emocional y cognitiva del aspecto físico, De la alimentación, Conducta alimentaria perturbada con alt. del equilibrio y funcionamiento corporal Suelen conceptualizarse como trastornos del desarrollo, asociado a los problemas específicos de la juventud Alteraciones relativamente frecuentes Requieren intervención compleja y amplia Hay tratamiento efectivo en general Con cierta vulnerabilidad hacia la recurrencia

Cual es el criterio DSM-IV Se reúne bajo el epígrafe de trast. de la conducta alimentaria Las alteraciones de la imagen corporal pueden expresarse como: “Distorsión de la percepción” “Negación de la gravedad de la pérdida de peso” Recoge dos formas: Anorexia Bulimia Diferenciar: Adolescente(12/16) Joven(18/22) Anorexia Bulimia Anorexia/bulimia

Cual es la incidencia de la anorexia La prevalencia entre adolescentes ha aumentado en estos últimos 50 años Mas en países occidentales e industrializados En mujeres de clase media/alta Cada vez mas en mas variación étnica y socioeconómica En estudio evolutivo de 50 años (Minnesota) la incidencia: Entre 35/39: 16.6 por 100.000 al año Entre el 49/54 hasta un 7 por 100.000 (posguerra) Entre el 80/84 hasta un 26,3 por 100.000 La tasa de incidencia entre las mujeres de 20 fue constante La tasa de mujeres entre 15-25 años se incremento significativamente La tasa de incidencia global para mujeres: 14.6 La tasa de incidencia para varones fue de 1.8

Hay otras opiniones sobre la incidencia de la anorexia?: Lucas: La forma mas grave y resistente de la anorexia ha permanecido siempre constante El incremento entre los 15-24 años coincide con la época en que los media promocionan la imagen de delgadez Los adolescentes son mas vulnerables a la presión cultural y desarrollan formas mas leves ligadas a la presión sociocultural

Y de la Bulimia.., ¿cual es su incidencia? Flament en Francia, sobre 3527 estudiantes de secundaria, encontró: Mayor nivel de preocupación entre la niñas que entre los niños sobre: peso corporal, silueta, dieta, atracones bulímicos, vómito autoprovocado, laxantes, medicaciones adelgazantes Una tasa de bulimia de 1.1 % en niñas y 0.2 % en niños La bulimia parece ser mas frecuente entre las mujeres mas mayores que no entre las adolescentes y jóvenes La mayoría de pacientes inician la enfermedad de la bulimia al final de la adolescencia

Otros comentarios de carácter sociocultural Hay trastornos menores inespecíficos con alteraciones moderadas de la conducta: Entre un 40-60 % de los alumnos de US hacen dieta para controlar su peso El significado de hacer dieta varía de unos a otros Un 13 % se provoca el vómito o consume productos dietéticos adelgazantes , laxantes o diuréticos Entre un 30-40 % de los universitarios reconoce estar preocupada por su peso El trastorno alimentario “inespecífico” es más frecuente entre los jóvenes que el “específico” El estudio sistemático de los varones es escaso y poco claro Las mujeres presentan bulimia respecto a los varones en una proporción de 5 a 1

¿Cursan estos trastornos de forma aislada o se asocian a otras patologías mentales? Un 63 % presenta un trastorno afectivo crónico (Herzog) Las formas de anorexia/bulimia presentan una gran comorbilidad Un 35 % de anoréxicas presenta un TOC En adultos es muy frecuente el abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas (bulimia) En adultos cierto solapamiento muy frecuente entre la personalidad evitadora y la anorexia o bien la personalidad límite y la bulimia Conflicto entre lo primario y lo secundario

Que factores de riesgo hay en la edad temprana o preescolar? Parecer ser que existe una discontinuidad entre esta fase y la adolescencia Los varones mayor riesgo de anorexia en fase temprana que en adolescencia, inversa en las niñas Se acepta que: Los patrones desadaptativos precoces alimentarios favorecen la aparición de los trastornos alimentarios Comer entre horas, problemas digestivos, (favorece la anorexia) La “pica”, las discusiones entre familiares en la comida,(favorece la bulimia) Las madres con problemas alimentarios tienen mas tendencia a la programación detallada de la comida con introducción de sólidos demasiado precoz: lo que favorece bulimia o anorexia si bien otros hermanos no la presentaban ( Otros factores ...?!)

Y los factores de riesgo en la edad escolar? Parece ser que: En la escuela primaria el 45 % de niños quiere estar más delgado de lo que está Un 37 % intenta perder peso Un 6.7 % llega a una actitud prácticamente de tipo patológica Hay pocas diferencias entre niños y niñas La distorsión de la imagen corporal se asocia a la dieta y al peso Frecuentemente en esta edad se aprecia: rechazo de la comida, conductas rituales aparición de fobias y una puntuación levada en la escala de internalización del CBC de Achenbach

Cuáles son en la pubertad e inicio de la adolescencia los factores de riesgo? Parece ser que: Los problemas alimentarios son una forma de acomodación a la pubertad Las chicas con sentimientos más negativos hacia su cuerpo tienen un mayor riesgo de presentar importantes dificultades en la alimentación Asociación evidente entre insatisfacción con la propia imagen corporal en la pubertad y los TCA Asociación evidente entre la “vinculación ansiosa” y la preocupación por la comida (ansiosodepresivo de MK, personalidad de Fain) Hay una incapacidad en la autorregulación o una labilidad afectiva con preocupación excesiva por la silueta

Existen factores de riesgo no dependientes de la edad evolutiva? Riesgos de tipo constitucional: El genero femenino Tener un cuerpo en forma de pera (grasa en silla de montar) Poseer un índice de masa corporal elevado Otros riesgos señalados: Abuso sexual (incidencia elevada, mas en la bulimia que en la anorexia) Actitudes semejantes en la familia (factor de aprendizaje, factor hereditario) Las familias de las anoréxicas son mas controladas y disciplinadas Las familias de las bulímicas son mas caóticas, mas conflictivas y con mayor numero de situaciones criticas

Que datos aporta la neurobiología sobre los TCA? Cuando la enfermedad es grave hay graves alteraciones hormonales en los adultos y en la adolescencia tardía No hay evidencia de que tales alteraciones aparezcan en las formas de los adolescentes no cronificados Se desconoce la relación causal entre las alteraciones hormonales y neurohormonales respecto a la enfermedad Si son factores específicos de riesgo Si son secundarias a la inanición e intervienen en la cronificación (lo mas probable...!) Lo cierto es que en la mayoría de casos los niveles hormonales se normalizan tras una alimentación adecuada

Qué características de personalidad o carácter presentan? Desde distintos marcos de abordaje (temperamento, personalidad, psicología del ego, etc.) Se encuentran diferencias de personalidad que ponen de relieve que: Las anoréxicas suelen ser: Ansiosas, inhibidas, controladas (contenidas) Las bulímicas tienden a ser: Lábiles afectivamente, descontroladas, activas

Que curso presenta la anorexia? Su curso es variable Algunos se recuperan totalmente tras un episodio inicial Otros pasan a un curso fluctuante de ganancia y perdida de peso Y por ultimo el resto permanece en un curso de deterioro crónico

Con mayor precisión que se sabe? En mas de un tercio de los pacientes se aprecian trastornos afectivos recurrentes En un 5 % aparece intento de autolisis (la autolisis constituye la mitad de las muertes de estos pacientes) La tasa de mortalidad se sitúa entre un 3-10 % El rendimiento académico puede y suele ser bueno, pero el deterioro social y psicológico suele persistir mas allá de la recuperación

Hay complicaciones médicas ligadas a la anorexia? Tanto a corto como a largo plazo son bien conocidas Hipogonadismo hipotalámico Anormalidades estructurales cerebrales (RM) Disfunciones cardíacas Hipoplasia de la médula ósea Dificultades gastrointestinales Cambios en la hormona de crecimiento Con riesgo evidente en la adolescencia de dar lugar a : Peligro de retraso de crecimiento Retraso interrupción del desarrollo puberal Reducción de la masa ósea

Y la bulimia que curso presenta? Suele iniciar al final de la adolescencia o inicio de edad adulta (juventud) Los atracones aparecen mas en periodos de dieta o restricción alimentaria Las oscilaciones de peso raramente se acerca a las de las anoréxicas en su descenso En el inicio aceptan el tratamiento. Cuando ya han entrado en la fase purgativa difícilmente se amoldan a cambios El curso suele ser crónico, fluctuante con periodos de atracones-purgas En un estudio reciente: Un tercio seguía a los tres años en el mismo periodo inicial Del grupo que se habían recuperado de dos tercios recayeron en el plazo de un año y medio la mitad de los que consiguieron recuperarse del segundo episodio recayeron mas tarde

Hay complicaciones médicas ligadas a la bulimia? Puede parecer: Hipocaliemia Lesiones esofágicas Alteraciones gástricas Deshidratación Cambios de la tensión arterial ortostática (puede precisar hospitalización) Alteraciones dentarias En otro aspecto: Abuso de alcohol y hurtos por alteración del control de los impulsos La preocupación por la comida puede alterar la adaptación social y la relación laboral o escolar

Cómo se trata la anorexia? Requiere una intervención sobre: Aspectos individuales Aspectos familiares Aspectos de tipo médico Aspectos nutricionales Es fundamental : La recuperación de la salud física El tratamiento psiquiátrico debe asociarse al tratamiento dietético (nutricionista) Índice de masa corporal La hospitalización básicamente busca la recuperación del peso (parentectomía ocasional), la regularización de la dieta, y es de duración breve (media 21 días)

Otros aspectos terapéuticos: El bajo peso comporta un riesgo mayor de recaídas y agrava el pronóstico Ambulatoriamente el tratamiento será: Psicoterapia individual y/o de grupo Contrato Psicoterapia familiar Algunos autores tienen buenos resultados con psicoterapia familiar sistémica en adolescentes Otros con psicoterapia individual, contrato, y psicoterapia o intervención familiar (técnicas de apoyo, educación, habilitación social y ayuda hacia la solución de problemas diversos) En pacientes adolescentes la parentectomía puede ser de gran eficacidad

Hay un tratamiento farmacológico a recomendar? En los adolescentes el tratamiento con ciproheptadina a dosis de 40-80 mg puede ser de ayuda (favorece la recuperación del peso) El uso de psicofármacos está muy limitado La existencia de alteraciones concurrentes (comorbilidad) puede indicar determinados tratamientos específicos En adultos los fármacos más utilizados son: antidepresivos (tricíclicos y ISRS) y neurolépticos a dosis bajas para tratar: la ideación obsesiva, la ideación psicotiforme, la ansiedad

Cuál es el resultado terapéutico global? La mayoría de trabajos de valoración de resultados se ha realizado en población adulta (se considera que es el grupo de peor respuesta) En la mitad de los pacientes se obtiene un buen resultado En una cuarta parte hay una respuesta parcial En la cuarta parte restante no hay respuesta al tratamiento La recuperación se define en términos de peso y estado nutricional No es infrecuente que existan otros rasgos psicopatológicos y psicosociales residuales La anorexia de subtipo bulímica tiene una mejor recuperación que la anorexia restrictiva

Qué factores favorecen una buena evolución? El cumplimiento del tratamiento Las variables de la personalidad A más alteración psicopatológica concurrente peor pronóstico (en las adolescentes el índice de sentimientos depresivos no tiene ningún valor pronóstico) Puede afirmarse con mayor precisión que: El 44% de los pacientes seguidos durante un mínimo de 4 años desde el inicio del trastorno tiene “buenos resultados” En un 29 % se obtienen “resultados parciales” En un 24 % “no se obtuvieron resultados” Algunos estudios señalan que entre un 3-5 % d estos pacientes muere y otros tasas más elevadas

Qué valoración podríamos hacer sobre las distintas variantes terapéuticas en régimen ambulatorio? Tanto en bulimia como en anorexia se destaca el valor de la intervención familiar y/o la psicoterapia familiar El castigo físico dificulta la obtención de un buen resultado terapéutico. Indica por otra parte un mal funcionamiento familiar La psicoterapia familiar breve fue muy útil para el descenso de bulimia En el tratamiento de la bulimia las estrategias cognitivo-conductuales son de ayuda En la bulimia el uso de ciertos ISRS a dosis alta son eficaces(fluoxetina, sertralina, citalopram)