Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 JORNADA CIENTÍFICA Apoyo a la toma de decisiones basadas en la evidencia. El desarrollo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud Madrid 27 de noviembre Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 Ponente: D. Patxi Ezkurra Loiola

Cuidado del paciente en el medio extrahospitalario. Objetivos: Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a los pacientes diabéticos, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones que plantea su atención. Alcance: Cuidado del paciente en el medio extrahospitalario. Complicaciones micro y macroangiopáticas. Cribado, prevención, diagnóstico y aspectos parciales del tratamiento, como son el tratamiento de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropatía y del pie diabético. -El encargo fue tan amplio como :”Una GPC sobre Diabetes Mellitus” Desde Osteba se priorizó el alcance y objetivos de la GPC en función de los recursos y el tiempo disponible

Educadores en diabetes Usuarios de esta guía: Médicos de Familia Educadores en diabetes Profesionales de enfermería de Atención primaria y especializada Endocrinólogos Otros especialistas que atienden de forma ambulatoria(Oftalmólogos,internistas,cardiólogos,nefrólogos,podólogos,cirujanos generales y vasculares..) Pacientes y familiares -

Exclusiones Diabetes gestacional Complicaciones agudas metabólicas. El tratamiento de algunos aspectos de las complicaciones microvasculares y macrovasculares que no se asumen en el campo de la atención primaria. -El alcance y los temas a tratar en el documento han sido limitados por varis razones. El proyecto tenía unos plazos determinados ( quizás demasiado cortos) y se tratba de la primera experiencia de la elaboración de una GPC sobre CP con esta metodología. -Aunque existe mucha evidencia, revisiones sistemáticas, sobre la efectividad de diferentes modelos en la atención a los CP no fue objeto de la GPC la planificación de los servicios sobre CP

Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2: Alicia Cortázar Galarza. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia Pablo Daza Asurmendi. Medico de familia. C.S.Billabona. Comarca Gipuzkoa Oeste Arritxu Etxeberría Agirre. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Gipuzkoa Este Patxi Ezkurra Loiola. Médico de Familia. C.S.Zumaia. Comarca Gipuzkoa Este. Ignacia Idarreta Mendiola. Médica de familia. C.S. Tolosa. Comarca Gipuzkoa Oeste. Nekane Jaio Atela. Farmaceútica de Atención Primaria. Comarca Interior. Mercedes Machimbarrena Minchero. Enfermera educadora. C.S.Nuestra Sra. Del Coro. Gipuzkoa. Mikel Moreno Baquedano. Médico de Familia. C.S.Irurtzun . Navarra. Rafael Rotaeche del Campo. Médico de Familia. C.S.Alza. Comarca Gipuzkoa Este. Mª Angeles Sola Gainza. Enfermera de Atención Primaria. C.S.Iztieta. Comarca Gipuzkoa Este- Itziar Villa Canibe. Médica de familia. C.S. Basurto. Comarca Bilbao. Alfredo Yoldi Arrieta. Endocrinólogo. Hospital Donostia. Gipuzkoa. Coordinación:

Colaboración Experta: Sara Artola Menéndez. Médico de familia. C.S.Hereza. Leganés. Madrid. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) Javier Diez Espino. Medico de familia. C.S.Tafalla .Navarra. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Josep Franch Nadal. Médico de familia. C.S.Raval-Sud. Barcelona. Institut Catalá de la Salut Sonia Gaztambide Sáenz. Endocrinóloga. Hospital de Cruces. Bizkaia. Osakidetza. Francisco Javier Garcia Soidán. Médico de Familia. C.S.Porriño. Pontevedra. Servicio Gallego de Salud (SERGAS) Jose Javier Mediavilla Bravo. Médico de Familia. C.S.Pampliega. Burgos. Sanidad de Castilla y León.( SACYL) Carmen Suárez Alemán. Farmaceútica de Atención Primaria. D.A.P. Málaga. Servicio Andaluz de Salud (SAS) Jose Antonio Vazquez Garcia. Endocrinólogo.. Presidente de la Federación Española de Diabetes.

Reconocimientos de las SSCC Federación Española de Diabetes (FED) Sociedad Española de Farmaceúticos de Atención Primaria (SEFAP) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Española de Médicos da Atención Primaria (SEMERGEN) Declaración de potenciales conflictos de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como los profesionales que han participado como colaboradores expertos han realizado la declaración de intereses que se presenta en el Anexo 12.

Listado definitivo preguntas Gpc seleccionadas “Expertos” Equipo redactor Pacientes Preguntas generales por Areas Paciente Intervención Comparación Outcomes Listado definitivo preguntas Equipo1 Equipo 2 Equipo 3 Equipo 4

AREAS Guía diabetes EQUIPOS 1-Marco, Justificación, Epidemiología y Metodología Arritxu,Rafa,Patxi 2-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 Patxi,Pablo 3-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias Itziar,Alicia 4-Dieta y ejercicio Merche,Alfredo 5-Control glucémico Alicia,Nekane,Itziar 6-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares Mikel,Pablo 7-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares Alfredo, Alicia 8-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento. Arritxu, Marian,Merche 9-Educación diabetológica Merche,Marian,Arritxu 10-Organización de la consulta Patxi,Marian

AREAS Guía diabetes Nº preguntas 1-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 6 2-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias 1 3-Dieta y ejercicio 2 4-Control glucémico 8 5-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 6-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares 5 7-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento. 3 8-Educación diabetológica 9-Organización de la consulta 4

Apartado 1. INTRODUCCIÓN Apartado 2. DEFINICIÓN, HISTORIA NATURAL, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1 ¿Cuál es la definición de diabetes? Criterios diagnósticos (prueba/s a realizar (GPA, sobrecarga, otros) y puntos de corte. 2 ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2? 3 ¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes? ¿Cada cuánto tiempo hay que realizar el cribado en población de riesgo? 4 ¿Cuál es la prueba más fiable para el cribado de la diabetes: glucemia en ayunas, sobrecarga, Hemoglobina glicosilada? 5 ¿Cuál es la validez diagnóstica de HbA1c en pacientes con glucemia plasmática entre 10 y 126 mg/dL? 6 ¿ Cual es la validez diagnóstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el diagnóstico o cribado de diabetes? Apartado 3. PREVENCION DE LA DIABETES EN PACIENTES CON HIPERGLUCEMIAS INTERMEDIAS 7 ¿Qué intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia (dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico? Apartado 4. DIETA Y EJERCICIO 8 ¿Cuál es la dieta más adecuada en el paciente con diabetes? 9 ¿Cuáles son los efectos del ejercicio físico en pacientes con DM tipo 2? ¿Qué tipo de ejercicio se recomienda?

Paciente Intervención 20 Pregunta General: ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones CV en la diabetes? Paciente Intervención Resultado Paciente con diabetes tipo 2, con o sin dislipemia sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares Hipolipemiantes vs placebo Morbimortalidad cardiovascular Efectos adversos Tipo de estudio: -Notas sobre criterios de inclusión y exclusión Previsto análisis de subgrupos en función del riesgo CV basal. Agencia de calidad del sistema nacional de salud Proyecto Guías de Práctica clínica

AREAS Guía diabetes Nº recomendaciones 1-Def,Hª natural,criterios diagnósticos,cribado DM2 4 2-Prevención diabetes en Hiperglucemias intermedias 2 3-Dieta y ejercicio 9 4-Control glucémico 27 5-Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 10 6-Cribado y tratamiento de complicaciones microvasculares 16 7-Pie Diabético. Evaluación, prevención y tratamiento. 15 8-Educación diabetológica 12

Clasificación de recomendaciones según grado: 40 preguntas 96 recomendaciones

RECOMENDACIONES B No se recomienda la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en pacientes con GBA. A En pacientes con TAG o GBA se aconsejan los programas estructurados de fomento de actividad física y dieta. No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con TAG o GBA Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético, reducción de la ingesta de grasa(<30% de energía diaria),contenidos de HC entre 55-60% de la energía diaria y consumo de fibra entre 20-30 gr. En pacientes con IMC > 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacológico de la obesidad asociada a la diabetes (orlistat, Sibutramina, rimonabant) La cirugía bariátrica en pacientes diabéticos con obesidad mórbida puede recomendarse en casos seleccionados teniendo en cuenta riegos y beneficios y preferencias del

OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Evaluación inicial macro/microangiopatía Diagnóstico Evaluación inicial macro/microangiopatía PA, CT, TGC, HDL, HbA1c, Tabaco Cociente Albúmina/creatinina Monofilamento, Indice TB1, Inspección y síntomas FO2 RCV3 >10 % tras 3- 6 meses con modificación estilos de vida 20-300 ♂ 30-300 ♀ Educación Cuidados generales PAS >140 PAD > 80 Retinopatía Control No 3 años No proliferativa 2 años Proliferativa Individual Intervención enérgica multifactorial4 Riesgo Control Bajo Anual Aumentado 3-6 meses Alto5 1-3 meses Ulcerado5 Individual IECA o Diurético Valorar Estatinas AAS -RCV3 >10 % Evolución diabetes > 15 años PA >140 PAD > 80 20-300 ♂ 30-300 ♀ Educación Cuidados generales PA, CT,TGC, HDL HbA1c,Tabaco Cociente Albúmina/creatinina Monofilamento, Indice TB1, Inspección y síntomas FO2 Evaluación anual macro/microangiopatía Seguimiento 1: Indice TB (tobillo brazo): en caso de exploración física anormal u otra afectación macro/microangiopática 2: FO (fondo de ojo): cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de ésta 3: RCV (riesgo cardiovascular): calculado según tabla REGICOR 4: Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVO TERAPÉUTICO: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl 5: Requiere valoración por atención especializada en el pie diabético PA, PAS; PAD: presión arterial, sistólica, diastólica. AAS: ácido acetil salicílico. FO: fondo de ojo. CT: colesterol. TGC: triglicéridos.

Recomendaciones B D B/D A Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabéticos con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR. D Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabéticos con riesgo coronario > 10% según la tabla REGICOR. B/D Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para bajar su presión arterial diastólica (PAD)<80 mmHg (B) y una presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg (D). A Los pacientes hipertensos con DM2 sin nefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida o ambos. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son el tratamiento alternativo. Los pacientes con DM2 y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. Los ARA II es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. No se recomienda el uso de la combinación IECA-ARA II.

Recomendaciones B Se recomienda la cámara de retina no midriática de 45º con una única foto como método de cribado de retinopatía diabética. A Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son los fármacos de elección para el tratamiento del dolor neuropático en el paciente diabético. Los inhibidores de la FDE-5 son los fármacos de elección en la disfunción eréctil en varones con DM2. En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riego, y prevención y tratamiento del pie de riesgo En personas con DM2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad, fomentando la participación del paciente. Se recomienda enérgicamente fomentar que la educación grupal para el autocuidado esté a cargo de profesionales entrenados. En el paciente DM2 no insulinizado con control metabólico aceptable y en el recién diagnosticado no se recomienda el Autoanálisis.

RECOMENDACIONES CLAVE

La evaluación de la evidencia en DM tipo 2 Ausencia de aportación de los pacientes DM2 a la GPC. Problemas para evaluar la evidencia existente en I.Cualitativa y plasmar en recomendaciones. Necesidades de investigación en nuestro medio: estudios de pruebas diagnósticas, validación de escalas de RCV en DM2,estudios de cribado. Ausencia de estudios de intervención sobre organización de la atención al DM2 en España. Ausencia de evidencia sobre la eficacia de algunas intervenciones: Tipos de dieta, componentes de la misma..pautas de insulinización.. Falta de referentes en el tratamiento y la unificación de criterios en el abordaje del pié diabético en nuestro medio. -Algunas reflexiones acerca del volumen y calidad de la evidencia evaluada en esta CP

Enseñanzas y reflexiones sobre el proceso -Actualización y la ampliación del alcance de la GPC -Elaboración de GPC como oportunidad para la formación y la investigación -Necesidad de un plan para la difusión e implementación -Evaluación del impacto de la GPC -Necesidad de recursos suficientes para la elaboración de GPC de calidad: -Liberación de clínicos -Apoyo metodológico

AGRADECIMIENTOS Al grupo de trabajo de la GPC sobre DM 2 a los colaboradores expertos y a Osteba y en especial a: Arritxu Etxeberría y Rafa Rotaeche -El objetivo de la presentación es presentar la GPC sobre DM tipo 2 de recien elaborada en el marco del plan de calidad del SNS en su línea sobre desarrollo de GPC -No se pretende hacer una presentación exhaustiva de las recomendaciones de la propia GPC (para eso es mucho mejor que los usuarios se la lean) -Se trata de situar este documento en el desarrollo de GPC basadas en la evidencia en nuestro País. Para lo cual es necesario hacer un repaso a nuestra historia reciente haciendo énfasis en la metodología teniendo siempre como referencia a instituciones internacionales como NICE o SIGN -El realizar una GPC con esta metodología en Diabetes tipo 2 tiene características especiales tanto por la evidencia/conocimiento científico disponible como su evaluación e integración con las preferencias necesidades de los pacientes/cuidadores y del sistema sanitario.