Capítulo 30 Justicia sanitaria: igualdad frente a la asistencia Capítulo 30 Justicia sanitaria: igualdad frente a la asistencia. Distribución de recursos

Problemas de la justicia sanitaria Dos tipos de problemas: 1 PROBLEMAS DE ACCESO A LA ASISTENCIA 2 PROBLEMAS DE DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS En el pasado han predominado los problemas de equidad en el acceso a los recursos En el futuro predominarán los problemas de distribución de recursos sanitarios escasos

El problema nuevo El gasto sanitario ha ido aumentado en todos los países por encima del crecimiento económico 1 Más esperanza de vida y mayor porcentaje de ancianos 2 Nuevas tecnologías médicas, cada vez más caras y capaces de atender cada vez más problemas Nivel de exigencia sanitaria cada vez mayor Será cada vez más necesario implantar medidas de racionamiento de los recursos sanitarios; pero… ¿Es ético racionar los bienes sanitarios? ¿Hay alguna forma ética de racionar la sanidad?

Principales criterios de justicia sanitaria Criterio de libertad en los intercambios Criterio de igualdad Maximización del bienestar total agregado Prioridad a los más desfavorecidos 5 Criterio de suficiencia

El mínimo decente El criterio de justicia sanitaria más imprescindible es un CRITERIO DE SUFICIENCIA que especifique el mínimo decente Cualquiera de los criterios, utilizado aislada y rígidamente puede llevar a situaciones contrarias al sentido común No es bueno adscribirse a una sola teoría ética Es preciso contextualizar y diferenciar las decisiones Criterios adecuados para una decisión pueden no serlo para otra

Justicia sanitaria liberal El estado se limita a hacer posible la libertad La asistencia médica se deja a la iniciativa privada Paga cada beneficiario directamente, o a través de seguros de enfermedad privados y voluntarios El estado sólo participa suministrando información y educación sanitaria, pero no atención directa Vigila el mercado sanitario como cualquier otro (exigiendo contratos, indemnizaciones, calidad... Los insolventes son atendidos por instituciones caritativas y filantrópicas preferentemente no estatales El individuo es responsable de su propia salud

Tristram Engelhardt ROBERT SADE La aseguración debe ser voluntaria El estado no debe coaccionar tributaria y organizativamente a las personas en sus proyectos sanitarios personales El gobierno sólo debe intervenir en los daños injustos o cuando la salud pública esté amenazada La enfermedad causada por otra persona es injusta, pero la causada de otro modo es simplemente lamentable Podrían acordarse unos mínimos asistenciales Pero no por justicia o por un derecho a la asistencia sanitaria ROBERT SADE La atención sanitaria no es un derecho Es un servicio que los médicos suministran a quien lo desee, en un sistema de intercambios libres

Justicia socialdemócrata JUSTICIA entendida como atención igualitaria de las necesidades básicas La asistencia sanitaria se convierte en un derecho exigible en justicia al estado, y como tal fue reivindicado por los movimientos obreros La asistencia sanitaria deja de ser un negocio privado y se transforma en una actividad pública Aparecieron distintos SISTEMAS DE SERVICIOS de salud según el grado de intervención estatal en el mercado sanitario 1 Modelo estadounidense (predominio empresarial) 2 Modelo alemán (sociedades aseguradoras) 3 Modelo inglés (servicio nacional de salud) 4 Modelo ruso (estatalización completa)

Justicia sanitaria utilitarista (según Tom Beauchamp) Existe una “OBLIGACIÓN SOCIAL” de suministrar servicios sanitarios en un sistema público Un cierto nivel de asistencia pública se puede justificar por su utilidad Sin él se producirían importantes males sanitarios y no sanitarios Esta obligación es la que genera un DERECHO a la protección fren-te a enfermedades que imposibilitan un mínimo nivel de bienestar El derecho a la asistencia es derivado de esa obligación Debe limitarse en función de las cargas que haya que imponer La obligación de prestar asistencia pública es tanto menor cuanto más necesita recargar a los contribuyentes Lo que hay que hacer es JUSTIFICAR UN DETERMINADO NIVEL DE GASTO PÚBLICO, en vez de imponer derechos preexistentes El nivel de gasto se justifica con análisis de coste-beneficio. Y se distribuye con criterios utilitaristas maximizadores

Justicia sanitaria utilitarista (según Richard Hare) Se justifica interferir en el mercado sanitario para suministrar una ASISTENCIA MÉDICA BÁSICA A LOS POBRES que ellos mismos no podrían pagar La enfermedad es una “disutilidad” tan grande que obliga a sacrificar algo otras utilidades Se justifica un ALTO NIVEL DECENTE de servicios sanitarios universales (como los del National Health Service inglés), COMPLEMENTADO POR SEGUROS PRIVADOS para ciertos "extras” Así no se producen envidias graves, y hay eficiencia

Justicia sanitaria rawlsiana (según Norman Daniels) La salud, como ausencia de enfermedad, es uno de los bienes primarios a repartir equitativamente Las necesidades sanitarias desatendidas dificultan la igualdad de oportunidades para alcanzar los propios objetivos Se llega así a los siguientes criterios de justicia sanitaria “rawlsiana” Garantizar a los más desfavorecidos el suficiente acceso a los beneficios sanitarios 2 Al racionar las prestaciones de los sistemas de salud hay que empezar por los más favorecidos

Implicaciones sanitarias de la teoría rawlsiana En el acceso a los recursos Debe existir un nivel básico accesible a todos. Cubriendo todas las necesidades sanitarias importantes por sus efectos sobre la igualdad de oportunidades Macrodistribución de recursos (nivel político) No se pueden desatender los servicios preventivos, de salud pública y de rehabilitación, porque inciden diferencialmente sobre la igualdad de oportunidades Microdistribución de recursos (nivel clínico) Los clínicos deben añadir consideraciones de justicia al uso que hacen de los recursos, y no sólo de máximo beneficio a sus pacientes; para no disminuir la igualdad de oportunidades de otros pacientes potenciales

El ideal del acceso equitativo a la asistencia La asistencia médica siempre había sido diferente según el nivel social y económico del enfermo En el siglo xx comenzó a realizarse el ideal de la asistencia médica equitativa gracias a los sistemas de asistencia colectivizada   ASISTENCIA COLECTIVIZADA es posesión y administración estatal de los recursos sanitarios El grado de intervención estatal en el mercado sanitario había ido aumentando durante el siglo xx Pero desde los años ochenta la tendencia es potenciar el sector privado.

Motivos históricos de la colectivización Reconocimiento de un derecho universal a la asistencia sanitaria Los movimientos sociales obreros Mayor conciencia de los problemas sanitarios motivados por desigualdades sociales: Apoyada en estudios estadísticos Cálculos económicos interesados, que preveían gran rentabilidad en las inversiones sanitarias Las inversiones en salud disminuirían las bajas laborales y aumentarían la producción económica La evolución del capitalismo primitivo dio origen al moderno “estado del bienestar"

Argumentos a favor del mercado sanitario Recientemente se han renovado los argumentos a favor de los procedimientos de mercado en política sanitaria Reducir la carga económica para los estados Controlar costes y aumentar eficiencia Mejorar la calidad de los sistemas de asistencia; facilitar el progreso y la innovación tecnológica; promover la autonomía y capacidad de elección; suministrar incentivos; motivar la responsabilidad de los pacientes…

Pero el mercado sanitario no es como los demás El mercado sanitario no es capaz de funcionar igual que cualquier otro mercado Los clientes no pueden conocer completamente sus necesidades sanitarias, ni pueden evaluar correctamente los resultados Falta así, un mecanismo esencial para el buen funcionamiento de la oferta y la demanda

Ventajas de ambas medicinas VENTAJAS DE LA MEDICINA PRIVADA 1 Menor coacción de la libertad 2 Mayor eficiencia de gestión 3 Preservan los incentivos a la iniciativa individual Potencian la responsabilidad y la decisión individuales VENTAJAS DE LA MEDICINA PÚBLICA 1 Disminuyen la desigualdad en la atención básica 2 Promueven el bienestar colectivo 3 Satisfacen un sentido de justicia más amplio 4 Desmercantilizan la relación con el enfermo

Inconvenientes de ambas medicinas INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PRIVADA 1 Permiten desigualdades en la atención a necesidades básicas 2 Provocan malestar y rencor social 3 Monetarizan la relación con el enfermo 4 Invitan al sobretratamiento o al descuido INCONVENIENTES DE LA MEDICINA PÚBLICA 1 Menor eficiencia 2 Carencia de incentivos en los profesionales, y coacciones a su libertad 3 Despersonalizan el trato 4 Socavan la autorresponsabilidad del enfermo

Efectos sanitarios del predominio del mercado libre No han podido ser demostrados muchos supuestos beneficios sanitarios del mercado Mayor eficiencia; más salud; o una competencia que rebaje los gastos Aunque algunos aspectos pueden beneficiarse de los incentivos del mercado: recompensa a la excelencia y al trabajo, disuasión de demandas inútiles mediante copago; o limitación de la irresponsabilidad y el derroche .

Efectos sanitarios del predominio del mercado libre Frente a posibles ventajas del mercado, hay que tener en cuenta sus casi seguros inconvenientes Desigualdades escandalosas en el bien básico de la salud El progreso científico que produce no suele orientarse hacia las necesidades sanitarias generales más básicas No redunda en la mejoría de los índices sanitarios globales, ni tiene por qué abaratar los costes

Conclusiones sobre mercado sanitario Algunos mecanismos de mercado pueden producir ciertas mejoras sanitarias Pero las sociedades no pueden abandonar todo el mercado sanitario a su libre juego Tienen que introducir elementos de corrección y complementación de ese mercado

Corrección y complementación del mercado sanitario Dos condiciones al mercado sanitario : Reconocer los fines de la medicina e introducir los valores de la humanidad, para que no se mueva solamente por fines de lucro Utilizar los incentivos financieros de una manera sabia, sin demasiados riesgos para la salud de los pacientes, y sin afectar significativamente a la equidad en la asistencia El mercado sanitario no puede ser asumido sin restricciones, aunque algunos de sus incentivos y estrategias, convenientemente regulados, pueden resultar útiles

La salud no debe estar sujeta exclusivamente al mercado La salud no puede ser un mero objeto de mercado, y debe ser distribuida más equitativamente que otros bienes La salud es un bien tan básico que debe ser accesible a todos Por la centralidad de la vida y la muerte, la indeseabilidad del sufrimiento, y la importancia del bienestar Y porque la salud es necesaria para la igualdad de oportunidades entre los seres humanos.

Concepto de racionamiento CONCEPTO ECONÓMICO DE RACIONAMIENTO DE BIENES Medidas políticas de distribución de bienes cuya demanda excede a la oferta, en circunstancias que aconsejan establecer un precio fijo. Ejemplo: hambrunas, catástrofes, guerras… RACIONAMIENTO DE TRATAMIENTOS MÉDICOS Medidas de distribución de los recursos terapéuticos siguiendo principios y procedimientos distintos a los del libre mercado Existen DOS MODOS de racionamiento sanitario: 1 IMPLÍCITO: dado por las situaciones de hecho, sin criterios formulados abiertamente 2 EXPLÍCITO: derivado de criterios justificables

Ética del racionamiento sanitario HAY QUIENES CONSIDERAN ÉTICAMENTE INACEPTABLE EL RACIONAMIENTO EXPLÍCITO E INSISTEN EN OTRAS MEDIDAS No poner topes a la financiación sanitaria Reorganizar la gestión sanitaria Aumentar al máximo la eficiencia Ahorrar en otras cosas superfluas LO MÁS ÉTICO, SEGÚN OTROS, ES FORMULAR CRITERIOS JUSTOS DE RACIONAMIENTO EXPLÍCITO, PORQUE: En un futuro parece inevitable un racionamiento sanitario general, que ya ha aparecido en algunas áreas 2 La salud puede empeorar, si se dejan de financiar áreas distintas a la asistencia médica directa (medio ambiente, educación, bienestar social...)

Niveles del racionamiento sanitario 1 El nivel de “macrodistribución" de recursos El gobierno y las administraciones determinan la cuantía de los presupuestos para sanidad, y dictan normas sobre su reparto y utilización 2 El nivel de la “microdistribución" El clínico toma decisiones sobre enfermos particulares Seleccionando los pacientes a tratar con un recurso escaso, o decidiendo qué tratamiento recibirá entre alternativas de distinto coste

Situaciones de macrodistribución de recursos Asignación de presupuestos fijos a la sanidad, y promulgación de normas para su reparto y utilización en distintas áreas Establecimiento de catálogos de prestaciones Fijación de los mínimos o los máximos asistenciales que debe cubrir el sistema sanitario público 4 Limitación de asistencia en función de edad, calidad de vida o maximización del beneficio sanitario global

Situaciones de microdistribución de recursos Admisión en programas terapéuticos que sólo pueden atender a un número limitado de enfermos Ejemplo: la diálisis en sus inicios Establecimiento de prioridades Ejemplo: recepción de órganos Situaciones de competencia por un recurso terapéutico Ejemplo: único respirador disponible o última cama de UCI Renuncia a realizar esfuerzos terapéuticos con el fin de generar un ahorro al sistema sanitario Ejemplo: negar la cirugía cardiaca a un paciente mayor de 80 años Consignas y protocolos administrativos de ahorro de medicamentos, o prescripción de los de más baratos Triage

Dos principios reguladores del esfuerzo social JUSTIFICACIÓN: Que los recursos dedicados a la salud no disminuyan excesivamente los dedicados a otras necesidades sociales SUFICIENCIA: Que el funcionamiento de las instituciones y el ejercicio de los roles sociales de la gran mayoría no están afectados por falta de salud

Ajustar el concepto de salud RENUNCIAR A EXIGIR UNA SALUD ILIMITADA En un mundo de recursos limitados hay que afirmar una meta sanitaria que nadie pueda razonablemente negar Definirla de una manera que la distinga de las preferencias subjetivas y de otros bienes sociales menos básicos Para que pueda ser reclamada por razones de justicia o de solidaridad imprescindible Adoptar una definición de salud lo más neutralista posible Y que no sea demasiado inclusiva