Investigación sobre la queja hipocondríaca en el paciente de atención primaria José Ángel Alcalá Partera 18-Junio-2008

El fenómeno de la somatización Situaciones clínicas, caracterizadas por la expresión de molestias físicas para las que no se halla explicación pero demandan asistencia médica por la discapacidad y malestar personal que suponen (Lipowski). Forma particular de conducta anormal de enfermedad y de asunción de rol de enfermo, que no se produce de forma intencional (Kirmayer y Robbbins).

Evolución histórica del concepto de somatización Stekel introdujo el término, a principios del siglo XX, como un proceso mediante el cual una neurosis profundamente asentada podría causar sintomatología física. Hasta aproximadamente finales del siglo XIX, uso generalizado del concepto para diferentes entidades superpuestas (principalmente histeria e hipocondriasis).

Evolución histórica del concepto de somatización Sydenham (1682), describía la histeria como una enfermedad propia del sexo femenino, frente a la hipocondriasis (donde parece que ocurría lo contrario). Sims, destaca la asociación de las alteraciones de la esfera afectiva (tristeza) con la hipocondriasis (cosa que no ocurría con la histeria). A partir del final del siglo XIX, se empiezan a diferenciar estos procesos.

Evolución histórica del concepto de somatización Gran importancia del término histeria, durante la segunda mitad del siglo XIX, gracias a varios autores (Briquet, Charcot, Janet y Freud) que se diluye tras aparecer la DSM-III. El concepto de hipocondriasis, fue desplazado ampliamente por el de “neurastenia” sobre el año 1880 pero ya fue incluido en DSM-III (aproximadamente 1 siglo después). A partir del final del siglo XIX, se empiezan a diferenciar estos procesos.

Síndrome de Briquet A mediados del siglo XIX (1859), describió la somatización como un trastorno polisintomático y de carácter crónico. Hasta la aparición en 1980 de la DSM-III, no queda definitivamente configurado el concepto de somatización (y sus subtipos) y diferenciado de la histeria.

Reducción progresiva del número de síntomas en la somatización Perley y Guze, describieron hasta 59 síntomas diferentes e “inexplicables” estableciendo un punto de corte diagnóstico de al menos 25 síntomas. La clasificación del DSM-III, redujo considerablemente el número a 14 en mujeres y 12 en hombres (de 37 posibles). DSM-III-R, reduce el número de síntomas posibles a 13 (para ambos sexos).

DSM-I DSM-II DSM-III DSM-IIIR DSM-IV (Neurosis) Trastornos Psiconeuróticos De angustia Fóbica Obsesivo- compulsiva Trastornos de ansiedad de ansiedad Depresiva afectivos Trastornos del estado de ánimo Trastornos del estado de ánimo Neurosis hipocondríaca Hipocondría Neurosis neurasténica

DSM-I DSM-II DSM-III DSM-IIIR DSM-IV (Neurosis) Trastornos Psiconeuróticos Histérica -Tipo conversión -Tipo disociativo Trastorno conversivo Dolor psicógeno Trastornos disociativos Dolor somatomorfo de dolor Trastorno de somatización Trastorno de somatización somatomorfe indiferenciado Trastorno somatomorfe atípico T.somatomorfe no especificado T.dismórfico T.dismórfico corporal

Somatización, según el DSM-IV Requiere un mínimo de 8 síntomas físicos (sin explicación tras exploración médica), distribuidos en 4 alteraciones del cuerpo diferentes: 2 de tipo gastrointestinal, 1 a nivel genitourinario y 1 síntomas “pseudoneurológico”. Inicio de síntomas antes de los 30 años, persistentes durante años y con significativo deterioro sociolaboral. Los síntomas no deben producirse de manera intencionada o simulada.

Trastornos somatomorfos (DSM-IV) Trastorno de somatización. Trastorno de somatización indiferenciado. Trastorno por conversión. Trastorno por dolor. Trastorno dismórfico corporal. Trastorno somatomorfo no especificado.

Tres formas de somatización en las consultas de atención primaria (Kirmayer y Robbins) Manifestaciones “somáticas” de ansiedad o depresión. Forma “abreviada” de somatización (altos niveles de síntomas funcionales). Se corresponde con el Somatic Symtom Index de Escobar. Hipocondriasis: medida por la escala de preocupación por la enfermedad. Contrastadas en pacientes psiquiátricos ambulatorios (Jiménez Moron D y Sáiz J, 2002). Kirmayer y Robbins publican el artículo en el año 1991 en Journal Nervious Mental Disorder -Jiménez y Morón, publicaron un estudio en el año 2002, en Psiquiatría biológica realizan un artículo comparando tres formas de somatización en pacientes psiquiátricos ambulatorios.

Trastorno hipocondríaco (DSM-IV) Preocupación/miedo a tener o convicción de padecer, una enfermedad grave (a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos). Persistente a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. Creencia no delirante y que no se limita al aspecto físico. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral. Duración de al menos 6 meses. No se explica por la presencia de otra enfermedad mental (somatomorfo, episodio depresivo mayor, TOC, TAG…)

Hipocondriasis Galeno, definía una zona del cuerpo debajo del cartílago xifoides, donde residía la bilis negra (causante de la melancolía). Sigue conservando preferencia por síntomas abdominales o GI? Y asociación con depresión o por lo menos un tono de ánimo bajo. Para algunos autores como Hardy RE et al. el trastorno de somatización y la hipocondriasis son esencialmente lo mismo. Kirmayer y Robbins publican el artículo en el año 1991 en Journal Nervious Mental Disorder -Jiménez y Morón, publicaron un estudio en el año 2002, en Psiquiatría biológica realizan un artículo comparando tres formas de somatización en pacientes psiquiátricos ambulatorios.

Clasificación del síndrome hipocondríaco (Barsky, Wyshak y Klerman, 1992) Hipocondría primaria: -Hipocondría (DSM-III-R). -Hipocondría monosintomática: Tratorno delirante subtipo somático. Trastorno dismórfico corporal. Delirios de parasitosis. Síndrome de referencia olfatoria.

Clasificación del síndrome hipocondríaco (Barsky, Wyshak y Klerman, 1992) Hipocondría secundaria: -A enfermedad somática: terminal o recuperación después de una enfermedad grave. -A enfermedad psíquica: Depresión mayor. Esquizofrenia. Trastorno de pánico y/o ansiedad generalizada. -A acontecimientos vitales estresantes: duelo, enfermedad de un ser querido, hipocondría del estudiante de medicina.

“El enfermo imaginario”, narra de una manera divertida el sufrimiento de Argan, un hipocondríaco que con sus supuestas enfermedades reclama un poco de atención y amor, en un mundo que lo rodea lleno de hipocresía e interés por el dinero. Argan, el personaje de Moliére, pasa la vida entre medicinas y lavativas.

Se sentía tan vulnerable a cualquier microbio, que hacía hervir el agua cada vez que iba a beber. Cada mañana perdía cuatro horas limpiándose, siguiendo un ritual obsesivo. Manuel de Falla

Tenía tal miedo a morir, que procuraba vivir en casa de amigos médicos, arrastrando con él a su esposa, Zenobia, que dejó escrito: “No me quedan fuerzas para hacer lo que hace la gente normal : las derrocho intentando convencerle de que no está enfermo”. Además sufría hipersensibilidad al ruído:cambiaba a menudo de casa (siempre aparecía un sonido que le afectaba). J.R. Jiménez

Factores etiopatogénicos de hipocondriasis (Lipowski) •Predisponentes: -Rasgos de personalidad. -Contexto familiar. -Factores socioculturales. •Precipitantes: acontecimientos vitales o situaciones personalmente estresantes. •Persistentes: predisposición individual e interacciones con el resto del sistema. Infancia acompañada de estrecho contacto con la enfermedad (aumenta la tendencia de focalizar sensaciones corporales normales). Método de llamar la atención u obtener una serie de beneficios (no posibles de otra manera). Acontecimientos estresantes pueden lugar a una somatización transitoria, frente a la “persistente” de Pilowski. Ejemplo: muerte de un ser querido o enfermedad física.

Hollified M. et al. Hypochondriasis and somatization related to personality and attitudes toward self. Psychosomatics 40(5): 387-395 (1999) Objetivo: intentar caracterizar las dimensiones de personalidad exhibidas en pacientes de atención primaria con creencias hipocondríacas y quejas somáticas. Grupo de casos (alta puntuación en la escala de actitud hacia la enfermedad IAS ó alto número de quejas somáticas) eran más neuróticos, menos extrovertidos, más alterables psicológicamente y con una valoración más negativa de su propio self. Otro objetivo: aumentar el conocimiento entre la relación de somatizac e hipocond

Barsky AJ et al. Hypochondriacal patients´ appraisal of health and physical risks. Am J Psychiatry 158(5): 787-787. (2001) Los pacientes hipocondríacos, según criterios DSM-III-R, tenían (frente a grupo control): Mayor percepción del posible riesgo para enfermar y ésta se relaciona íntimamente con una alta puntuación en la escala de amplificación somatosensorial.

Noyes R, Happel RL, Yagla SJ Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of hypochondriasis in a nonclinical population. Psychosomatics 40(6): 461-469 (1999) Muestra de sujetos con parentesco de primer grado de pacientes hipocondríacos. Características comunes: -Niveles de neuroticismo y puntuación alta en alguna de las escalas de alexitimia o para expresar sentimientos. -Alta tendencia a la amplificación somatosensorial. -Alta relación con ansiedad y síntomas fóbicos, sobre todo tanatofobia.

Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación (Barsky,1992) Fisiológicas y anatómicas normales. -Taquicardia 2ª a un cambio postural (palpitaciones). -Anomalía del tejido del pecho (bulto). -Falta de aliento en un esfuerzo. Concomitantes somáticos de un afecto intenso: diaforesis con ansiedad, rubor con azoramiento, aurosal cardiovascular con ira. Síntomas de una enfermedad médica: hipo, diarrea, dolor de cabeza, zumbidos en el oído.

Hipocondría como síndrome (Starcevic, 1988) Conglomerado formado por 4 elementos: -Núcleo hipocondríaco (de preocupación corporal), cuando coincide con quejas somáticas da lugar a un “estado de incertidumbre corporal” que se caracteriza por unmiedo constante ante la vulnerabilidad del propio cuerpo. -Sospecha de enfermedad. -Conducta hipocondríaca. -Falta de enfermedad física, que explique las quejas.

Investigaciones de Starcevic: relación hipocondría-narcisismo. Según Freud, en los dos procesos se produce un descarga de la energía libidinal sobre el propio cuerpo. Según Starcevic, esta “incertidumbre corporal” se adquiere en la primera infancia por diferentes causas: principalemnte contacto con enfermedad física grave y padres “hiperprotectores” o con atención exagerada a la salud.

La grandiosidad narcisista, frente al estado de “incertidumbre corporal” (Starcevic) Dos patrones diferentes: -Con la atención al cuerpo reprimida: pacientes que a raíz de algún suceso traumático inician una desorganización del narcisismo. -Con la atención exagerada a su cuerpo: temor por parte de estos pacientes a perder su identidad somática (frustración de las necesidades narcisistas).

Relación Narcisismo-Hipocondría María Dolores Avía, considera esta relación meramente especulativa y sin justificación empírica. (Hipocondría. Editorial Martínez Roca. Barcelona, 1993).

Hipótesis sobre etiopatogenia de la hipocondriasis Expresión somática de conflictos psíquicos. -Transformación de impulsos hostiles o necesidades de dependencia. -Defensa ante baja autoestima o culpa. -Fruto de una estructuración pobre del yo. • Alteración perceptivo-atencional. -Hipótesis de la alexitimia. -Estilo “amplificador” de sensaciones corporales. -Ideas disfuncionales y atribuciones. • Conducta social aprendida (rol de enfermo y sus ventajas).

Objetivos -Investigar la posible relación existente entre narcisismo y preocupación hipocondríaca, en base a la consideración del miedo ante la vulnerabilidad del propio cuerpo. -Análisis del papel que los acontecimientos vitales, rasgos de personalidad y problemas en la infancia, pueden tener en la conformación de una “actitud hipocondríaca”.

Metodología y diseño experimental Diseño: Estudio Observacional Descriptivo, realizado entre Mayo 2002-Junio 2005. Ámbito: Comprende varias zonas básicas de salud de Córdoba. Población: Obtenida mediante muestreo sistemático y tras selección de pacientes que cumplan criterios para ser incluidos a estudio. Estos criterios son principalmente: *Consentimiento informado verbalmente. *Edad comprendida entre 18 a 65 años. *Nivel de estudios primarios. *Ausencia de déficits cognitivos o sensitivos incapacitantes. *Ausencia de trastornos psicóticos o trastornos mentales debido al consumo de sustancias psicotrópicas.

Metodología y diseño experimental Se intentó conseguir un tamaño muestral adecuado, de aproximadamente 140 pacientes, utilizando la fórmula para el cálculo del tamaño mediante programa informático C4-Study-Design-Pack. Considerado un Error alfa=0,05, una precisión de ±5% y una tasa de no respuesta del 10%; teniendo en cuenta la proporción de síntomas hipocondríacos en los pacientes de atención primaria que es de un 5-9% según algunos artículos de bibliografía revisada.

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky, 1993) Escala dicotómica de 62 items, que se agrupan en 7 dimensiones distintas referentes a diversos aspectos de la respuesta a la enfermedad. El cuestionario proporciona también una medida de tendencia a la hipocondría (Índice de Whiteley). El I.B.Q ha sido aplicado a diversas poblaciones clínicas de medicina general, centrándose el estudio en los países de influencia anglosajona, sobre todo Australia, en donde ha trabajado este autor. En este sentido debemos reseñar la factorización de este cuestionario, llevada a cabo en población clínica española (Nieto J, Abad MA et al.1989), confirmando seis de los factores de Pilowsky aunque con reparto de items entre ellos en ocasiones ligeramente separados de la composición original.

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky, 1993) -Hipocondría general (GH): actitudes fóbicas ante la enfermedad. -Convicción de enfermedad (DC): preocupación por los síntomas y creencia firme en una enfermedad física. -Percepción psicológica frente a percepción somática de la enfermedad (P/S). -Inhibición afectiva (AI): dificultad en expresar a los demás sentimientos personales. -Alteración afectiva (AD): incluye nivel de ansiedad y depresión. -Negación de los problemas de la vida (D) : atribuyéndolos a enfermedades físicas. -Irritabilidad (I): facilidad para la fricción interpersonal.

Cuestionario EMBU Acrónimo de Egna Minen Betraffanden Uppfostran o “memoria de la crianza recibida”. Consta de 64 items con 4 posibles respuestas para padre y madre, valoradas con una puntuación de 1 a 4. Tras sumatorio de las diferentes puntaciones de los ítems se pueden obtener las siguientes escalas para padre y madre de manera independiente: rechazo, calor afectivo, hiperprotección y preferencia. Se tiene amplia experiencia de su aplicación en España tanto en el campo de los trastornos afectivos como en los trastornos de la conducta alimentaria (UTCA del H.U La Fé de Valencia). Parece que en las 2 últimas décadas ha cobrado nuevo ímpetu la utilización de cuestionarios válidos, de las asociaciones entre crianza recibida y psicopatología.

Baremo de acontecimientos vitales (Holmes y Rahe) Estos autores son los iniciadores de las investigaciones sobre los factores estresantes y acontecimientos vitales “life events” en patología psicosomática así como en las depresiones; estableciendo la innovación de fijar un baremo para cada acontecimiento independientemente de que sea agradable o desagradable. Lo que importa es la suma total de puntos en un período determinado de tiempo: -Suma mayor o igual a 300 puntos en un año implica un riesgo grave (80%) de padecer un trastorno psicosomático. -Suma entre 150-300 puntos implica riesgo importante (50%).

Inventario de estilos de personalidad de Millon (MIPS) Cuestionario de 180 elementos de tipo verdadero-falso, que consta de 24 escalas tomando en consideración el universo de rasgos y estilos interpersonales de comportamiento humano que existe en la población. Se proponen tres áreas de definición y medición: Metas motivacionales, Modos cognitivos y Comportamientos Interpersonales. Se trata de un instrumento creado para evaluar la concepción de este autor, T.Millon, sobre la personalidad humana y se ha demostrado su fiabilidad en varios trabajos de investigación aplicados a la población española. 8-Sánchez MP, Díaz JF, Aparicio M. Inventario de estilos de personalidad de Millon: adaptación española. Ediciones TEA. Madrid, 2001. Estos autores han llevado a cabo una cuidadosa traducción y adaptación de este cuestionario a la población española, incluyendo en su trabajo las prevalencias en España además de otros índices que ayudan a afinar el diagnóstico del sujeto concreto.

Estilos de personalidad de Millon Metas motivacionales Expansión-Preservación Modificación-Adecuación Individualidad-Protección Modos cognitivos Extraversión-Introversión Sensación-Intuición Pensamiento-Sentimiento Sistematización-Innovación Comportamientos interpersonales Retraimiento-Sociabilidad Indecisión-Decisión Discrepancia-Conformismo Sumisión-Dominio Descontento-Aquiescencia

Características de la muestra poblacional Estudio Observacional Descriptivo sobre población procedente de las consultas de atención primaria (120 pacientes), mediante muestreo sistemático y tras cumplimiento de los criterios de inclusión. La muestra total la dividimos en dos grupos: normoconsultadores e hiperconsultadores (al menos 7 demandas de asistencia clínica al año).

Primeros análisis de datos A través del programa estadístico SPSS 11.0, mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman (rho). Encontramos las siguientes correlaciones significativas al nivel 0,01 (bilateral).

Consideraciones finales -Existe correlación entre un estilo de personalidad con alta puntuación en escalas de preservación, sentimiento, introversión, indecisión, discrepancia, sumisión, descontento y las conductas de hipocondriasis general. -La escala de expansión se relaciona de manera significativa inversa con las anteriores conducta de enfermedad. -No encontramos correlaciones significativas (al nivel 0.01) entre hipocondriasis con actitudes de crianza o acontecimientos vitales estresantes, en nuestra muestra poblacional.

¡Pendiente analizar otros datos! Analizar estilos de personalidad en pacientes de atención primaria, según la frecuencia de consultas médicas que realizan. Medir previamente la normalidad de los datos mediante la pruebe de Kolgomorov-Smirnov. Posteriormente realizar comparaciones de medias mediante pruebas t de Student o pruebas U de Mann-Whitney (según las variables sigan una distribución normal o no).

Siempre he tenido la sensación de que la oscuridad en el tema de la hipocondría era una desafortunada laguna de nuestra teoría. S.FREUD