Reunión clínicos ANACER BARCELONA 30/11/2012 IAC UR Vistahermosa 2010 M.LLoret

INSEMINACIÓN Concepto : Depósito instrumental de semen capacitado en el aparato reproductor femenino con el fin de lograr embarazo. Requisitos : –Centro autorizado: Real decreto 413/1996, 22/XI/2003 –Personal especializado –Ecografía vaginal –Laboratorio –Coordinación asistencial con hospital –Autorización de la pareja

INSEMINACIÓN Estudio previo: Anamnesis y exploración ginecológica Constatación de salud física y mental Hepatitis B y C, HIV, VDRL, Rubeola, Toxoplasma,CMV) -Seminograma – capacitación -Ecografía vaginal (fase folicular precoz) : recuento FA -Analítica hormonal 3º día : FSH, LH, Prl, 17E 2,HAM -Histerosalpingografía (Permeab. tubárica) -Cariotipo a ambos Opcionalmente: laparoscopia, histeroscopia... Estudio del varón, fragmentación de DNA, FISH….

INSEMINACIÓN Indicaciones: 1.Factor masculino: OATzoospermia leve / moderada 2. Factor femenino: anovulación, cervical, uterino, endometriosis Factor mixto (edad) 3.Esterilidad de origen desconocido. 4.Alteración en depósito de semen

INSEMINACIÓN Requisitos Al menos una trompa permeable REM aceptable ?

INSEMINACIÓN Selección de Parejas Mujer: - edad =< 38 a - reserva ovárica normal / si baja (edad) - ausencia de patología tubárica Varón: - REM = > 5 m - Fragmentación ADN < 30% - FISH normal - cariotipo normal (variantes de la normalidad sin significación clínica) 9qh+ - duración < 5 años

INSEMINACIÓN Procedimiento: –Estimulación de la ovulación –Control del desarrollo folicular –Capacitación del semen –Técnica de inseminación –Soporte fase lútea

INSEMINACIÓN A.Estimulación de la ovulación: Existe evidencia científica (A) para aplicarla en todas las indicaciones pues mejora la tasa de embarazo. Pauta,individualizada : fármacos, dosis,diás de estimulación Objetivo : Embarazo único sano Menor riesgo madre y feto Máxima comodidad Menor coste y tiempo posible

A.Estimulación de la ovulación Van Rumste MM Hum Reprod Update 2008: 14 w ciclos, más de 7000 parejas - a mayor nº de ovocitos mayor % de gestación - si tres ó más folículos. aumenta embarazo múltiple Se intenta conseguir el desarrollo de 2…… folículos maduros

A. Estimulación de la ovulación: 1.Fármacos: Clomifeno HMG FSH/LH urinaria hp,FSH urinaria hp, FSH recombinante Antagonistas LHRH Agonistas LHRH Las Gn rec. se recomiendan por su alta pureza,homogeneidad entre lotes, seguridad biológica, eficiencia y trazabilidad (RSAA)

A. Estimulación de la ovulación 1. Fármacos: FSH recombinante NO AGONISTAS ANTAGONISTAS Programación de la inseminación Gomez-Palomares et al Fertil Steril 2005 Gomez-Palomares et al Fertil Steril 2005 Cantineau et al. Cochr Database Syst Rev Cantineau et al. Cochr Database Syst Rev Cantineau et al Hum Reprod Cantineau et al Hum Reprod. 2011

A. Estimulación de la ovulación: 2.Protocolo: Catalogar a la paciente normo,alta,baja respondedora ( hormonas, eco, ciclo, edad, peso y antecedentes ) Normoovulación FSHr 75 UI, 3º día del ciclo Alta respuesta ( SOP) FSHr 50 UI, 3º “ Baja respuesta FSHr 100 UI, 3º “ Si dos folículos mantener dosis en siguiente ciclo Si monofolicular, aumentar ,5 UI Si > = 3 folículos, reducir dosis

B. Control del desarrollo folicular: Inicio estimulación 3 er día ciclo Control ecográfico folicular: 8º día ciclo (6º est) Control hormonal excepcional Dosis mantenidas 9 ± 1 días Step-up (pauta lenta) en SOP y alta respuesta. No pauta step-down Antagonistas 6,56 % ( fin de semana ) Maduración: al menos 1 folículo > de 16 mm, ideal 2, HCGr : - nunca si mas de 3 folículos - con 3 valoramos

INSEMINACIÓN C.Capacitación de semen: Abstinencia 2-3 días Obtención de muestra en la unidad 90 % En cuanto licuación comenzamos capacitación Gradientes de densidad Preparados :Puresperm, buffer y wash Nidacon Gradiente : dos capas (1,5ml 90% y 1,5 ml 45%) Centrífuga: 1ª fase 25m a 1400 rpm 2ª fase 10m a 2000 rpm

INSEMINACIÓN C. Capacitación de semen: -Volumen final del capacitado 0,3 ml -Todo el proceso de principio a fin se realiza a temperatura ambiente m hasta inseminación

INSEMINACIÓN D.Técnica de inseminación: Espéculo desechable Lavado de cervix con suero fisiológico a 37º Cánula Gynetics Intrauterina soft con memoria No ecoguiada evitar tocar fondo uterino Inyección suave en tres pasos de 0,3 ml de semen capacitado Reposo en d. s.10 minutos Una inseminación por ciclo a las 36 horas de la HCG (23h / 11h) · 3 Inseminaciones por paciente

4220 IUI GYNETICS Intrauterine insemination cannula 4220 IUI MEMO GYNETICS Intrauterine insemination cannula

INSEMINACIÓN E.Suplemento de fase lútea progesterona micronizada vaginal 400mg/24h desde la 1ª noche de la inseminación

Resultados Datos generales EDAD33,4 DIAS DE ESTIMULO 9 +/- 1 Nº FOLÍCULOS 1,7 REM 12,5

Resultados EMBARAZOS 18% ABORTOS 6,6% EMBARAZOS UNICOS 86% EMBARAZOS GEMELARES 14% SHO 0%

Embarazo y numero de ciclo.

Numero de foliculos

Conclusiones Correcta selección. Saber decir no Adecuar bien las dosis de FSH,evitar cancelaciones Protocolo. Nunca más de tres folículos Equipo médico - biologico horario / disponibilidad Laboratorio completamente equipado Hermana pobre de las técnicas ? Cualquiera insemina ?