DISFUNCION PATELOFEMORAL “síndrome doloroso patelofemoral, dolor anterior de rodilla o disfunción del mecanismo extensor de la rodilla”. Natalia Valdés Gaete Santiago , 21/03/2012.

INTRODUCCION La rodilla; articulación bicondílea, cuyo mecanismo extensor involucra primordialmente a la articulación patelofemoral (trocleartrosis), al músculo cuádriceps, tendón patelar y a la tuberosidad anterior de la tibia.

La rótula contribuye a la eficiencia del cuádriceps, incrementando el brazo de palanca del mecanismo extensor y mantiene al tendón patelar alejado de los puntos de contacto femorotibial durante el movimiento, como una polea que mejora su ángulo de inclinación con respecto al fémur y evitando que funcione paralelamente, con lo que aumenta el poder de tracción del cuádriceps. En grandes rasgos, una patología en la cual la patela falla en la correcta entrada en la tróclea.

DESARROLLO Existen factores intrínsecos como extrínsecos como el trauma agudo y el repetitivo (sobrecarga) y los intrínsecos, que son los factores anatómicos que condicionan las alteraciones biomecánicas. Los factores anatómicos están determinados por músculos, tendones, huesos y problemas de desarrollo del aparato locomotor.

1. Inestabilidad objetiva con factores anatómicos: Existen clasificaciones propuestas en el transcurso del tiempo (1978 ) Dejour, Houghston y Fulkerson casi simultáneamente describieron el cuadro clínico de mal alineamiento patelofemoral separándolo en 3 grandes grupos: La nomenclatura actual más utilizada tal vez sea la propuesta por el grupo francés que clasifica el problema en 3 cuadros clínicos: 1. Inestabilidad objetiva con factores anatómicos:   pacientes con episodios repetidos de luxación patelofemoral. 2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxación pero con dolor y factores anatómicos presentes. 3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatómicos 1. Historia de dolor patelofemoral sin factores anatómicos etiológicos. 2. Historia de dolor patelofemoral con factores anatómicos. 3. Historia de luxación con factores anatómicos.

CAUSAS DE DISFUNCIÓN Congénitas: Desarrollo defectuoso de estructuras que lo componen, principalmente de alerones o inserciones de los músculos. Del desarrollo: Anteversión femoral, retroversión femoral, torsión interna de rodilla, torsión externa de rodilla, torsión tibial interna y externa. Las cuales pueden ser debidas a alteraciones neuromusculares, espasticidad, secuelas de hipoxia neonatal. Secundarias: traumáticas, degenerativas, Inflamatorias (artritis reumatoide), Osgood–Schlater, Sinding-Larsen-Johanssen, uso de esteroides, diabetes mellitus, inmovilizaciones prolongadas, rótula alta, baja, alteraciones neurológicas secundarias a distrofias o lesiones radiculares o cauda esquina, tendinitis patelar. Iatrogénicas: Falta de acondicionamiento físico después de una artroplastia total de rodilla.

FACTORES DE RIESGO Desequilibrio del miembro inferior: debido a la pronación excesiva del pie, puede conducir a una rotación interna compensatoria de la tibia con un incremento de la tensión en valgo (Shelton 1991). En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del vasto interno en relación con otros grupos musculares del cuádriceps y patrones excitatorios aberrantes de los nervios que inervan el vasto interno y el vasto externo (VE) (Gilleard 1998). Este desequilibrio muscular puede provocar trastornos del recorrido patelar a través del surco femoral, lo que conlleva una distribución anormal de la carga de reacción de la articulación patelofemoral (Grelsamer 1998). La mala congruencia de los ángulos entre la cara posterior de la rótula y el surco intercondíleo femoral predispone a la subluxación o hasta a la luxación de la rótula, lo que ocasiona daño al cartílago (McNally 2001). El incremento de la presión intrapatelar puede causar degeneración subcondral que avanza hacia la superficie y finalmente provoca lesiones en el cartílago (Goodfellow 1976, Arnoldi 1991).

DIAGNOSTICO Cuando se presenta dolor en la rodilla, por lo general, se piensa en una lesión meniscal y con frecuencia se olvida la rótula, por lo que el interrogatorio y la exploración física deben dirigirse a buscar intencionadamente alguna de las causas y alteraciones antes mencionadas, ya que aunque las causas de disfunción patelofemoral son múltiples, los síntomas suelen ser comunes.

SIGNOS Y SINTOMAS Dolor alrededor de la rótula o debajo de ella. El dolor agudo por lo general se manifiesta con dolor retropatelar, lado medial y en no pocas ocasiones en la fosa poplítea. Posteriormente dolor a la actividad. No obstante que el cartílago articular no está inervado, el dolor puede proceder de los tejidos blandos (retináculo, sinovial, tendones y nervios) o de estructuras óseas, ya que el hueso subcondral está ricamente inervado. Chasquido o sonidos en la rodilla durante la actividad; acompañado de bloqueos. El síntoma que se presenta con mayor frecuencia es la inestabilidad. Inflamación.

Exámenes complementarios: Examen radiográfico axial de rotula a 30º : Porque se ha descrito que un 97% de los pacientes normales tienen la patela centrada en 30° y a una mayor flexión se van a reducir la mayor parte de las anormalidades de alineamiento. Antes de realizar radiografía se comprueba la angulación de la rodilla con goniómetro. El foco, con dirección caudocraneal, es paralelo al plano de la mesa y perpendicular a la placa radiográfica. TAC. Resonancia nuclear magnética.

TAC DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO RADIOLOGICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA Contorno rotuliano y troclear. Evalúa Tracking rotuliano. Evalúa fibrosis y calcificaciones del retináculo. Evaluación del tilt patelar: entre eje mayor de la rótula y la línea posterior de los cóndilos. Valor normal 20º. Medición de la anteversión femoral.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DISFUNCION PATELOFEMORAL . ESTUDIO RADIOLOGICO RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Sirve como examen de descarte de otras patologías que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son: Patología meniscal y ligamentosa. Fracturas Roturas tendíneas. Bursitis. Calcificaciones. Cuerpos libres.

DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO INDICES RADIOLOGICOS: PATELA ALTA: Relación entre la distancia del tendón patelar v/s el diámetro mayor oblicuo de la rotula. INSALL SALVATI 1,02 +/- 20º Relación entre el punto articular rotuliano mas alto y mas bajo v/s el punto mas anterior de la superficie articular tibial. CATON DESCHAMPS MENOR 1,2.

El del Sulcus o tróclea y el ángulo de congruencia patelofemoral. Las proyecciones axiales o de Merchant permiten la medición de dos ángulos: El del Sulcus o tróclea y el ángulo de congruencia patelofemoral. El primero con valores normales de 137 grados, el segundo con -6º De esta manera, cuando el ángulo del Sulcus aumenta, también aumentara el de congruencia patelofemoral. También de suma importancia es el eje mecánico para determinar el grado de valgo y el ángulo Q. ángulo patelofemoral lateral de Laurin desviación lateral de Sasaki y Yagi. ángulo de congruencia de Merchant

Ángulo Q: Se obtiene entre línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior al centro de la patela y otra entre el centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia. El ángulo Q traduce la fuerza de tracción del músculo cuádriceps sobre la patela, determinando la magnitud de la fuerza luxante hacia lateral; mide en forma indirecta la lateralización de la patela o inserción distal del tendón patelar. Cuando la rodilla está cercana a la extensión, la contracción muscular tiende a desplazar a la patela hacia lateral por acción del ángulo Q. Durante la extensión máxima, la tibia rota externamente, desplazando la patela hacia lateral, lo que aumenta el ángulo Q, maximizando la fuerza luxante hacia lateral. (mayor riesgo de lesión).

Angulo patelofemoral según Laurin Basculación patelar se refiere a la inclinación transversal de la patela; medición lateral del Tilt. Proyección axial en 20° de flexión de la rodilla. Se mide trazando dos rectas, la primera corta al punto más anterior de los cóndilos y la otra es tangente a la faceta patelar lateral. El ángulo formado es positivo cuando está abierto hacia fuera, nulo cuando las dos rectas son paralelas o negativo cuando está abierto hacia dentro. Permite medir el ángulo de apertura lateral fémoropatelar, que en las rodillas normales está abierto externamente en el 97% de los casos, VALOR MAYOR A 0º ABIERTO A LATERAL INDICE PATELOFEMORAL.

Angulo de Merchant o congruencia Ángulo de congruencia: El ángulo de congruencia de Merchant ; Se utiliza para determinar subluxación patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ángulo de la tróclea en flexión y después una recta que une el fondo de la tróclea y la cresta de la patela; el ángulo formado entre éstas es el ángulo de congruencia. Si la punta de la patela está situada en el exterior de la bisectriz, el ángulo es positivo y traduce más bien una subluxación externa; si la punta está situada en el interior de la bisectriz, es negativo y traduce más bien una subluxación interna. Se realiza con flexión de 45º. VALOR NORMAL ENTRE -8º Y +16º ANGULO DEL SULCUS: VALOR NORMAL 137º +/- 6º

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACION DE CONDROMALACIA (Outerbridge ) GRADO I : Reblandecimiento del cartílago articular. GRADO II : Fibrilación de superficie menor de 1,3 cm. GRADO III : Fibrilación de un área mayor de 1,3 cm. GRADO IV : Exposición del hueso subcondral.

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO I : Subluxación Ia sin daño articular. Ib condromalacia grado I ó II. Ic artrosis ( grado III ó IV ) Con o sin historia de luxación. Tipo II : Subluxación y Tilt IIa sin daño articular. IIb condromalacia mínima. IIc artrosis.

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO III : Tilt (inclinación) IIIa sin daño articular. IIIb condromalacia grado I ó II. IIIc artrosis. Tipo IV : No hay Mal alineamiento IVa sin daño articular. IVb condromalacia mínima. IVc artrosis.