Dr. Kurt Ludewig© Hamburgo / Munster, Alemania Anorexia juvenil Un programa sistémico trifocal para el tratamiento hospitalario. Dr. Kurt Ludewig© Hamburgo / Munster, Alemania

Anorexia juvenil: „Ayuna por amor“ Introducción 1a parte Un entendimiento útil 2a parte Un programa „trifocal“ Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Punto de partida Los problemas típicos del tratamiento hospitalario se habían incrementado por el aumento de la demanda: a. Peligro de replicar el contexto  necesidad de generar un contexto aceptable para todos los participantes b. Agobio y desacuerdo en el personal  necesidad de aplicar un procedimiento standard que sirva de alivio para todos Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Algunos datos sobre la anorexia juvenil Comienzo: En general entre los 14 y 18 años. Prevalencia: 1-3% de todas las mujeres entre los 12-20 años; La proporción por sexo varía alrededor de 95-5% mujer/varón. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

(2) Pautas para el diagnóstico según ICD 10 1. Peso corporal 15% de disminución ó BMI  17,5 (varía en adolescentes por edad) 2. Disminución autoinducida de peso Evitación de alimentos altamente calóricos, vómito, actividades corporales exageradas, abuso de laxantes, inhibidores de apetito, diuréticos... 3. Peculiaridades psíquicas Imagen corporal distorsionada, miedo fóbico a la gordura, ideal de peso muy bajo, estado anímico depresivo ... 4. Trastornos somáticos en especial, endocrínicos 5. Desarrollo puberal retardado / inhibido Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

(3) Resultados científicos – Prognóstico I Prognóstico trás una terapia: < según investigaciones longitudinales > 30 % a 35% de remisión total o parcial ± 19-25% con cursos crónicos hasta 10% de cursos letales (debido esp. a las consecuencias) ± 50% comportamiento alimenticio alterado permanente ± 50% mantienen una comorbilidad difusa permanente (en especial: trastornos afectivos y de ansiedad, alcoholismo etc. (Descontando la comorbilidad se encontraron sólo ± 21% de mujeres „sanas“ luego de una fase anoréctica). Después de 33 años se encuentra todavía en 5% de las afectadas la sintomática básica específica; una mejoría luego de 12 años es cada vez menos probable. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Factores de prognóstico favorable: (4) Resultados científicos – Prognóstico II Factores de prognóstico favorable: - de post-terapia - comienzo temprano de la anorexia comienzo temprano de la terapia Buena adaptación premórbida y capacidad productiva (laboral y/o intelectual) Mejoría en las relaciones familiares y sociales Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Elementos para un entendimiento útil y pragmático 1a parte Elementos para un entendimiento útil y pragmático Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Presuposiciones desfavorables La anorexia es... ... un problema intrapsíquico: Las anorécticas son regresivas y tienen trastornos narcisistas o precoces (orales, preorales). ... un problema familiar: - Las anorécticas aspiran al poder sobre sus padres ó los padres se apoderan de la niña no dejándola madurar. La familia está „sobreinvolucrada“ („enmeshed“) y es sobreprotec-tora, rígida y evitadora de conflictos. El amor en estas familias no es auténtico sino una defensa contra las agressiones; el matrimonio de los padres es disfuncional. La malnutrición es mera consecuencia o correlato del problema „verdadero“ y puede ser, por lo tanto, descuidada. Un tratamiento hospitalario es la mejor opción. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Posibles consecuencias de presuposiciones desfavorables Aplicar exclusivamente psicoterapia o terapia familiar puede ser agotador, lento y... sin éxito. Conceptos „muy claros” pueden generar problemas, por ej.:  inculpaciones diferenciales que ignoran la gran relaciona-lidad interna de la familia y, asi, gatillan miedo y resistencia;  focalizar muy intensamente los fenómenos secundarios (ej. afán de logro) impide reconocer los fenómenos de fondo;;  las comparaciones normativo-estructurales seducen a generalizar ignorando lo específico de cada caso. Medidas interventivas masivas y unilaterales pueden encubrir o consolidar el problema. Un tratamiento hospitalario puede reforzar el status quo. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Las familias - observaciones Vínculos – inhabitualmente fuertes; uno siente los sentimientos del otro, piensa sus pensamientos etc.  familias socialmente aisladas Individualidad – poco desarrollada; la vivencia del „nosotros“ es global y difusa. Conflicto – y reconciliación ocurren poco; la armonía domina. Transición – separaciones inminentes o realizadas provocan inquietud y sentimientos de culpa Rechazo alimenticio focaliza la atención y comunicación de la familia; todo lo demás pierde importancia. Diálogo – como forma para elaborar soluciones alternativas ha sido poco probado o está bloqueado.. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

En camino a la anorexia Un adelgazamiento muchas veces accidental provoca fuertes reacciones emocionales en la familia. Éstos anudan a los miembros en comunicaciones interminables sobre un tema incontrolable Esto puede reforzar los vínculos y sai disminuir los sentimientos de culpa involucrados en los intentos de emancipación juvenil Los padres alarmados intervienen tratando de controlar; asi consolidan involuntariamente la estrechéz de la temática familiar Estabilidad: Desvalorizaciones e incriminaciones mútuas, rabietas, disgustos entre hermanos e intentos de independización terminan generalmente sin dejar huellas duraderas. La relación matrimonial de los padres puede tener efectos reforzantes cuando, por ejemplo, la relación madre-hija queda sin alternativas. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

La anorexia se entiende aqui como... - Un intento fracasado de independización (aspecto del desarrollo juvenil), - en el transcurso de una transición dificil desde la niñez a la madurez - y del desarrollo de conductas adictivas con substrato cada vez más biológico. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia I Conducta anoréctica en adolescentes: es como cualquier otro comportamiento un intento de superar una crisis de la vida  problema del vivir no resulta necesariamente de experiencias biográficas específicas u otros sucesos precedentes  particularidad aparece generalmente en períodos de transición del ciclo vital y requiere de ciertos „talentos“ en la niña y sus padres  sistema-problema. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia II: aspectos reforzantes Aspectos de mantención: Adicción. Reducción inmediata de tensiones y aparición de un círculo biológico entre rechazo alimenticio y malnutrición. Autoestima. Un enorme rendimiento con importantes consecuencias de las cuales cuesta desistir. Constancia. La reducción temática y emocional en la vida familiar le dificulta al niño y a sus padres abandonar por si mismos el círculo resultante de preocupación, enojo y culpa. Recursos. La capacidad de superación („coping“) depende individual y familiarmente de la adaptación premórbida. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Elementos para un entendimiento pragmático y útil de la anorexia III: conclusión … por lo tanto… la terapia debe ser trifocal y apuntar a: L controlar la malnutrición, L ayudarle al niño para que active sus recursos y mejore su autoestima, L ayudarle a la familia a superar su crisis en forma menos dolorosa. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Elementos de la terapia: 2a parte Elementos de la terapia: a. Antecedentes - concepcionales: diferencia-guía entre AMAR y AMOR - metodológicas: La técnica de la externalización b. El tratamiento „trifocal“ Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Amar y amor: tesis I Tesis 1. Amar es una emoción primaria Amar es una emoción inherente al ser humano, es decir, una disposición innata a sentir y actuar orientándose hacia otros. Amar es un orientarse a otros seres humanos de forma espontánea, infundada y no enseñable. Amar está entonces en la base de la socialización y es, por lo tanto, un distintivo constituyente del ser humano y de su forma de vivir. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Amar y amor: Tesis II Tesis 2. Amor es amar socializado Amor es und fenómeno interaccional que aparece en el respeto a la individualidad y autonomía del otro. Amor requiere la sintetización de „conceptos relacionales“ de Yo y Tu, o sea, de un Nosotros diferenciado. . Amor resulta como fenómeno social de la coordinación del amar entre personas autónomas e independientes. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Amar y amor: conclusión El amar deviene en amor cuando se topa con la autonomía del otro y necesita coordinarse para conservar el vínculo. Recién cuando los participantes se vivencian mútuamente como autónomos tiene lugar la individualización y una relación Yo-Tu. La incertidumbre con respecto a la autonomía del otro amado puede obstaculizar la individua- lización, especialmente a partir de la pubertad. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Aspecto metodológico: - Externalizar - Un método de la terapia sistémica para eludir los problemas de la culpabilidad según Michael White, Adelaide, Australia. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Externalizar I Externalizar significa, „cosificar“ o „personalizar“ un problema atribuyéndole autonomía. El problema pasa así a ser „externo“ para la persona o el sistema social. Ejemplo: La „anorexia“ es redefinida como un genio (comp. la lámpara de Aladino) el cual ha sido llamado por una mujer en apuros que luego perdió en control sobre él. Todos los involucrados pueden colaborar en retornar el genio a la lámpara. Asi él permanece disponible para otro caso de necesidad pero sin ser actualmente peligroso. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Externalizar II Ventajas de la externalización: disminuye conflictos/ peleas / inculpaciones y elude el desarrollo de sentimientos de fracaso aliviana el trato con el „problema“ y facilita asi la cooperación de los involucrados en contra del „enemigo“ común  abre opciones para el diálogo terapéutico. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Anorexia juvenil Un drama familiar „Ayuna por amor“ o: La evitación de la individualización para no poner en peligro al otro amado. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Ayuna por amor - (1) Un drama en pocos actos Preludio La anorexia aparece en familias en las cuales domina la armonía. Aquellas experiencias distanciadoras y recon-ciliadoras, por medio de las cuales tanto el niño como sus padres aprenden a regular cercanía y distancia, ocurren muy raramente. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Ayuna por amor - (2) Un drama en pocos actos (cont.) 1er acto Las separaciones que en tiempos de transición acompañan la individualización del niño son vivenciadas en familias con poca experiencia como destructivas; ésto implica estrés existencial. El comportamiento anoréctico es un intento de aplazar el dilema de vínculo y emancipación sin asumir responsabilidad ya que se trata de una enfermedad. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Ayuna por amor - (3) Un drama en pocos actos (cont.) El rechazo alimenticio se manifiesta como una medida potente que refuerza los vínculos amenazados de la familia erradicándo asi los peligros de la crisis; esta conducta es funcionalizada. al mismo tiempo se establece un circuíto biológico de malnutrición y rechazo alimenticio que funciona con una dinámica propia. La anorexia distrae de la preocupación por el otro, impide la continuación del desarrollo y disminuye asi la ansiedad y el sentimiento de culpa; se le puede ver como un „ayunar por amor“. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Ayuna por amor - (4) Un drama en pocos actos (cont.) 3er acto: Para poder emanciparse con confianza necesitan tanto la anoréctica como sus padres la certidumbre (más bien = la confianza) de que su individualización no dañará al otro amado. La terapia debe procurar lo siguiente: a. relativizar psicoterapéuticamente la funcionalización, b. externalizar el control de la alimentación y del peso, c. estimular la osadía al riesgo, o sea, a experienciar como le va al otro „sin mi“. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Emancipación e individualización paulatina de todos los involucrados. Ayuna por amor - (5) Un drama en pocos actos (fin) Final Emancipación e individualización paulatina de todos los involucrados. (a veces con acompañamiento terapéutico por varios años con largos intervalos). Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

El tratamiento trifocal Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Terapia trifocal – los elementos - Regulación alimentícia y de peso por medio de control dietético - Reencuadre (reframing) como crisis vital por amor... en la familia - Externalización „Anorexia“ contra „Plan“ Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia Enfoque polisistémico en 3 fases: 1. Preparativos Observación diagnóstica e introducción al tratamiento. 2. Tratamiento Focos somático - psíquico - socio-familiar 3. Consolidación Estabilización, preparación e implementación de la dada de alta y tratamiento ambulatorio posterior. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes: Plan vs. Anorexia Foco I: aspecto somático Definición de la malnutrición como problema medicinal que requiere asumir la responsabilidad temporalmente. Foco II: aspecto psíquico Reencuadre de la anorexia como problema por amor. Compromiso de todos por contrato a trabajar conjuntamente y a buscar formas de superación alternativas. Externalizaciones: ¸ La „anorexia“ como un genio poderoso, mañoso y reacio ¸ El „plan“ como su enemigo implacable, frio y sin emociones. Foco III: aspecto socio-familiar Terapia familiar – Experimentar separación no destructiva y superar la ambivalencia entre vínculo y emancipación. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

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Ejemplo Maria (3) Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Maria Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Maria Dos en una o: alimento – familia -vida. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Kathy La garganta interminable (Tamaño original sobre 2 m de alto) Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Corazón partido: Anna 16 años Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

Conclusión Tesis 1. ANOREXIA = ANOREXIA sin embargo resp. al aspecto somático y a semejanzas de comportamiento sin embargo Tesis 2. ANORÉCTICA … ANORÉCTICA resp. familias, circunstancias vitales, experiancias, recursos por lo tanto Tesis 3. TERAPIA = TERAPIA resp. asistencia corporal y aumento de peso pero TERAPIA … TERAPIA resp. Psicoterapia y terapia familiar y otros aspectos colaterales y SUPERACIÓN … SUPERACIÓN resp. duración de la terapia, mejoramiento y prognóstico. Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

FIN Octubre 2009 Dr. K. Ludewig