NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Dr. Jorge H. Giannattasio Docente de la 1ª Cátedra de Neumonología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO SE ENTIENDE COMO NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS) A LA LESIÓN ÚNICA QUE, RODEADA DE TEJIDO PULMONAR SIN OTRAS PATOLOGÍAS, TIENE UN DIÁMETRO NO MAYOR DE 3 cm.

CAUSAS DE NPS I-Benignas Granuloma Infeccioso Otras Causas Infecciosas Neoplasias Benignas Origen Vascular Quistes Broncogénicos Inflamatorias Otras Causas

CAUSAS DE NPS II-Malignas Cáncer Broncopulmonar Carcinoma de Células no Pequeñas (CCPN) Carcinoma de Células Pequeñas (CCP) Lesiones Metastásicas Mama Colon Riñón Ts. de Células Germinales Melanoma Otros

Entre las lesiones benignas, los granulomas infecciosos son los más frecuentes, llegando a ser hasta el 80% de ese grupo. Así, los de origen tuberculosos y por histoplasmosis son los más frecuentes. Dentro de los tumores benignos, los hamartomas son los más referidos, correspondiendo entre el 2 al 12%, siendo de lento crecimiento.

NPS e Infección por HIV Dentro de los NPS que observamos en los pacientes con HIV y relacionados íntimamente a esta infección, son los nódulos no cavitados por Pneumocystis

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO SI BIEN LA RADIOLOGÍA ESTÁNDAR ES, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LA QUE NOS BRINDA EL PRIMER DIAGNÓSTICO DE LA PRESENCIA DE UN NPS, SON LOS ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS (TAC) LOS QUE NOS PROPORCIONARÁ MAYORES DATOS DEL MISMO Y SERÁ EL MÉTODO DE SEGUIMIENTO DE PREFERENCIA.

POR QUÉ LA TAC LA TAC PERMITIRÁ PODER DISERNIR ELEMENTOS MUCHO MÁS PEQUEÑOS (menores a 2 mm con aparatología de reciente generación), COMO PARA DETERMINAR CON MAYOR PRECISIÓN SUS BORDES, ESTABLECER LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO COMO TAMBIÉN SU DENSIDAD (y así poder establecer la presencia de calcificaciones)

TABAQUISMO Y NPS Aún cuando el tabaquismo se lo reconoce en la actualidad íntimamente ligado al desarrollo de Cáncer de Pulmón, existe aún, un descreimiento de ello en la mayoría de los fumadores. No olvidemos que los fumadores con un consumo de más de 20 cigarrillos diarios son los que tienen mayor posibilidad de desarrollar Cáncer Pulmonar.

EDAD Y NPS Los mayores de 50 años tienen el doble de posibilidades de desarrollar una lesión maligna. Esto no debe minimizar la posibilidad de desarrollar lesiones pulmonares malignas en los menores de esa edad, suponiendo benigna las lesiones en menores de 45 años, ya que está perfectamente documentado ello en pacientes de ese grupo etario.

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS I TAMAÑO: Las lesiones de hasta 1.5 cm de diámetro, en caso de ser malignas, tienen mejor pronóstico que las mayores. Si existen antecedentes (Rx o TAC) de nódulo similar, con más de 2 años de antigüedad, se podrían descartar estudios posteriores. BORDES: los NPS de bordes irregulares y/o espiculados tienen una alta posibilidad de ser malignos (90%).

CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS II DENSIDAD: Si bien las lesiones malignas registran mayor densidad (medidas en Unidades Hounsfield), se presenta una gran variabilidad, por lo que en la actualidad no es elemento determinante. LOCALIZACIÓN: No se debe olvidar que la mayoría de las lesiones malignas (más del 66%) de ubican en los Lóbulos Superiores.

CALCIFICACIONES DEL NPS La existencia de ellas en un NPS sugieren posibilidad de benignidad. Un patrón laminado o central es típico de un granuloma, mientras que un clásico patrón tipo "palomitas de maíz“ (popcorn) patrón se observa con mayor frecuencia en los hamartomas. Las calcificaciones excéntricas o irregulares son sospechosas de malignidad.

CRECIMIENTO DEL NPS El “tiempo de duplicación” (TD; concepto volumétrico) es fundamental en este concepto. Los NPS que tienen este tiempo estimado entre 200 y 400 días podrían ser malignos. Los mayores de este lapso podrían corresponder a neoplasias benignas y las que tienen un TD menor de 200 días es posible que correspondan a lesiones infecciosas. Este concepto no está uniformemente aprobado por todos los autores, pero una estabilidad de dos años, en TAC de tórax, con disminución del error humano y aparatológico, puede inducirnos a la benignidad (no así con la simple Radiografía de Tórax)

DIAGNÓSTICO Lo primero que se debe establecer en los NPS es el riesgo de malignidad. La forma de efectuarlo es aún trabajo arduo y son distintos los métodos utilizados. En caso, considerando todo lo expuesto anteriormente, de estar en presencia de un NPS de baja posibilidad de malignidad, el control tomográfico es lo que se impone en los dos primeros años (control cada tres meses el 1er. año y cada 6 meses el segundo). En caso de no variabilidad, se lo considerará estable, espaciando los controles, en forma anual.

Riesgo de Malignidad Variable Bajo riesgo Moderado Alto Riesgo Diámetro en cm <1.5 cm de 1.5 a 2.2 cm > 2.2 cm Calcificación Patrón Benigno Patrón Indeterminado o Mixto Ausente o Patrón Maligno Bordes Regular, Liso Patrón Lobulado Irregular, Espiculado T. de Duplicación < 20 d ó > 2 años 20 a 400 días Edad < 35 años 35 a 50 > 50 años Tabaquismo No Fumador Fumador moderado Fumador importante (>20 d) Cesación TBQ > 13 años 7 a 12 años Reciente Exp. a otros carcinogénicos No Si Hemóptisis

NPS Grado de Malignidad Alta Baja Moderado Seguimiento: TAC a 3.6.9.12.18 y 24 meses Cirugía: Videotoracotomía Cirugía convencional Estudios adicionales Tac c/contraste PET/PET-TC Fibroboncoscopía Punción guiada por TAC

NPS y PET La utilidad del PET en el estudio del NPS es indudable, pero se tienen que tener en cuenta Falsos Negativos (FN) y Falsos Positivos (FP), estos últimos debido a que la captación de la Fludesoxi-glucosa no es la misma en todos los tumores. Los FN presentan un problema de mayor envergadura que uno FP, ya que puede inducir a dejar sin tratamiento un tumor maligno que podría encontrarse en un estadío potencialmente curable. (p. ej.: tamaño menor de 8mm, hiperglucemias, tumores de baja captación -bronquioloalveolar, carcinoide)

NPS y PET FALSOS POSITIVOS Tuberculosis Histoplasmosis Sarcoidosis Neumonías Abscesos FALSOS NEGATIVOS Ca Bronquioloalveolar Tumor Carcinoide Metástasis de Ca Renal y Tiroides Nódulos de pequeño volumen

IMÁGENES DE NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (TAC)

¿Qué característica radiológica es más importante de considerar en el diagnóstico del NPS? Borde Tamaño Su Localización Todas ellas Las calcificaciones laminares en un NPS nos hacen pensar en: Hamartoma Proceso maligno Granuloma infeccioso Quiste Broncogénico RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUÍ