Temblor esencial de laringe Tratamiento con toxina botulínica Introducción: El temblor esencial (TE) es el trastorno del movimiento más común. Puede definirse como oscilaciones casi regulares de una parte del cuerpo alrededor de un punto fijo. Su mecanismo es desconocido pero se cree que el temblor se origina en núcleos cerebelo-olivares y es transmitido vía tálamo y corteza motora a la médula espinal. El TE puede observarse en laringe, faringe, paladar blando, cabeza, y en músculos del cuello y manos. En contraste con el temblor de reposo del Parkinson, el TE es un temblor de acción y es exacerbado por el estrés. El TE de laringe ocurre en el 10 a 20% de los pacientes con temblor esencial y a veces es la primera y única manifestación de la enfermedad. Puede estar presente en la Disfonía Espasmódica en un 25 a 65% de los pacientes. Cuando es severo, es muy similar a la Disfonía Espasmódica y a menudo puede ser confundida. Cuando afecta a los músculos de la laringe se puede percibir como fluctuaciones regulares de tono y volumen durante la fonación de las vocales sostenidas y la voz se caracteriza por quiebres y temblores producidos por movimientos aductores y abductores de las cuerdas vocales. Objetivos: Demostrar la utilidad de la Toxina Botulínica tipo “A” (Botox) en el tratamiento del temblor esencial de laringe, mediante inyección en músculos tiroaritenoideos, cricotiroideos, digástricos y esternocleidomastoideos. Material y Métodos: Se tratan cinco pacientes entre 66 y 71 años de edad con temblor esencial de laringe, con trastornos en la comunicación oral y desenvolvimiento social a causa de la patología. El diagnóstico se basó en la historia clínica, exámen neurológico, endoscopía y evaluación perceptual de la voz. Daniel Gonzalo Rey Caro; Enrique Pablo Rey Caro; Enrique Agustín Rey Caro Servicio de Otorrinolaringología. Clínica Chutro. Sanatorio Allende-Córdoba. Argentina Se analiza mediante palpación del cuello la presencia de temblor de la musculatura extrínseca de la laringe, movimientos de ascenso y descenso del esqueleto laríngeo, movimientos del piso de la boca y músculos grandes del cuello como esternocleidomastoideo y digástricos La inyección de los músculos tiroaritenoideos (cuerda vocal) se realiza vía percutánea a través de la membrana cricotiroidea con control videoendoscópico (sin electroestimulador) usando aguja 27G Para los músculos extrínsecos de la laringe se utiliza el electroestimulador. El electroestimulador emite una señal eléctrica que induce a la contracción del músculo que se desea tratar. Para ello se utiliza una aguja 27G teflonada con punta libre conectada al aparato y mediante palpación se busca el músculo a inyectar Incidencia de temblor en músculos laríngeos y extralaríngeos Tirohioideo100% Tiroaritenoideo80% Esternotiroideo66% Cricotiroideo63% Otros: digástrico, paladar, hipogloso, diafragma, recto abdominal. ( Koda y Ludlow-Otolaryngol Head and Neck Surg. 1992;107) Inyección del vientre anterior de digástrico. Se realiza a 2 cm. por detrás de su inserción en la mandíbula. La disfunción de este músculo provoca movimientos anormales de ascenso y descenso del hioides. Se debe controlar la profundidad de la inyección para evitar el piso de la boca Inyección del músculo cricotiroideo: la aguja es introducida por la línea media a nivel del lig. Cricotiroideo medio y dirigida posterior y lateralmente, o bien introducida perpendicular y directamente en el músculo Tabla II. Dosificación de toxina botulínica MúsculoAcciónDosis de Botox (dilución 4ml) TiroaritenoideoCierra la glotis1 a 1,5U uni o bilateral CricotiroideoTensa las cuerdas vocales5U en cada lado Digástrico (vientre anterior) Abre la boca. Levanta y fija al hueso hioides 5 a 10U en cada lado EsternocleidomastoideoEndereza y extiende la cabeza 10 U en tres puntos: sup., medio e inf. Tabla I. Localización del temblor PacienteAbd/Aduct.Sup/Inf.FaringeLenguaPaladarLabioPeriórbitaCabezaTotal Abd/Aduct.=abductor/aductor; Sup/Inf.=superior/inferior En nuestra serie, los pacientes tenían 4 a 6 sitios anatómicos de temblor en el exámen clínico (tabla I) que contribuyen a la percepción temblorosa de la voz. Se tuvieron en cuenta la presencia de temblor y quiebres vocales y en laboratorio de voz se corroboran fluctuaciones regulares de amplitud y variaciones en la frecuencia fundamental durante la fonación de la vocal sostenida. Como tratamiento se realizan inyecciones de Botox bajo anestesia local, asistida por videoendoscopía y electroestimulador en músculos y dosis detalladas a continuación (tabla II). Para el tratamiento del músculo esternocleidomastoideo la inyección puede realizarse por palpación y/o electroestimulación Resultados: En todos los pacientes se obtuvieron resultados positivos en la fluidez de la conversación, mayor estabilidad de la laringe en la laringoscopía y mejoría en la variación de la frecuencia fundamental, con desaparición de los quiebres vocales en las formas severas. En aquellos pacientes con fuerte asociación de temblor faríngeo y de paladar se obtuvieron resultados limitados (a mayor número de músculos afectados se obtienen menos resultados). La evaluación acústica y perceptual de la vocal sostenida /i/ pre y post inyección, fue menos alentadora comparada con los buenos resultados obtenidos en la voz conversacional. Conclusión: La inyección de Toxina Botulínica en cuerdas vocales y músculos extralaríngeos es un tratamiento efectivo para el Temblor Esencial de Laringe. La técnica videoendoscópica asociada al electroestimulador es altamente precisa para la aplicación de la toxina en el músculo deseado. Temblor y quiebres vocales. Análisis acústico. Vocal /i/ pre Botox Análisis post Botox. Desaparición de quiebres