Elvira González Salas Tamara Gutiérrez Urra Valentín Tascón Quevedo DISNEA CRÓNICA Elvira González Salas Tamara Gutiérrez Urra Valentín Tascón Quevedo

¿QUÉ ES LA DISNEA? Sensación subjetiva de “falta de aire”, que puede expresar una respiración anormal o incómoda cuyas características pueden variar según las causas que la produzcan. Reacción a la percepción de la respiración: “me falta el aire”, “me ahogo” “no me entra el aire”, “me cuesta respirar”

CASO CLÍNICO Mujer de 72 años que ingresa desde consultas de Medicina Interna con carácter urgente con el diagnóstico de Disnea a estudio.

CAUSAS Enfermedad de la vía respiratoria: Obstrucción de la VAS. Asma Bronquitis crónica. Enfisema Bronquiectasias. Enfermedad parenquimatosa pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar. Neoplasia. Neumonía Enfermedad Vascular pulmonar: Malformación arteriovenosa. Obstrucción intravascular. Vasculitis. Enfermedad venooclusiva pulmonar. Enfermedades pleurales: Derrames. Fibrosis. Neoplasias Enfermedades de la pared torácica: Deformidades (cifoescoliosis). Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento diafragmático). Enfermedades de los músculos respiratorios: Alteraciones neuromusculares. Disfunción del nervio frénico. Debilidad Enfermedades cardiovasculares: Disminución del gasto cardiaco. Aumento de la Presión venosa pulmonar. Shunt derecha-izquierda. Anemia. Psicológica / ansiedad. Falta de entrenamiento.

INTERROGATORIO ANTE UN PACIENTE CON DISNEA Presentación en el tiempo: ¿Desde cuándo nota esa “sed de aire”?: Hace meses o años (EPOC, insuficiencia ventricular izquierda). Repentinamente (asma, neumotórax, TEP y EAP) Progresiva en unas semanas (Bronquitis, derrame pleural, ICC). ¿Aparece en brotes o paroxismos?: Asma bronquial, asma cardiaco. ¿Es constante?: EPOC, ICC. Relación con la respiración: Al inspirar, con estridor: estenosis de vías altas. Al espirar: obstrucción de vías inferiores en el asma.

Factores que influyen: ¿Aparece con el esfuerzo?: Con el ejercicio: EPOC, ICC y neumopatía intersticial. En reposo: asma, neumotórax y EAP. ¿Se acrecienta en decúbito?: Ortopnea por insuficiencia ventricular izquierda. ¿Mejora sentándose en la cama?: Insuficiencia ventricular izquierda. Síntomas acompañantes: Dolor torácico: TEP, neumonía, infarto. Sibilantes: asma, ICC. Fiebre: neumonía, traqueobronquitis. Tos y expectoración: Amarillenta – verdosa: infección bacteriana. Espumosa o rosada: IC izquierda.

SECUENCIA DIAGNÓSTICA PARA LA DISNEA CRÓNICA Historia clínica y exploración física. Hemograma completo y bioquímica. Descartar anemia y alteraciones de la función tiroidea. A

FILIACIÓN Natural y residente en Santander, viuda desde hace 7 años con un hijo, vive sola en un piso adyacente al de su hijo. Ha trabajado como dependienta en la óptica de su marido. No tiene animales, suele viajar a Huelva 2 veces al año (en primavera y otoño) desde hace aproximadamente 7 años. Allí está en contacto con perros y un loro.

ANTECEDENTES PERSONALES No alergias conocidas. No hábitos tóxicos. No conoce HTA o DM. Dislipemia de un año de evolución en tratamiento con hipolipemiante (Simvastatina). Forma parte de un estudio acerca de la osteoporosis (al hacerse un chequeo está “baja de calcio” por lo que se realiza DMO y entra en protocolo en el que le administran un tratamiento por vía oral (desconoce si es placebo o tratamiento). Tomó este tratamiento 2 años (le finalizó hace 2 años). Actualmente en tratamiento con calcio. Insuficiencia vascular periférica en tratamiento con Elorgan ® (pentoxifilina) desde hace 10 años. Afirma que los padece desde que tuvo la menopausia (47 años). Describe este problema de forma: “Voy por la calle y se me quedan los dedos de los pies duros y se me quedan las manos sucias, oscuras, moradas como si no le llegara la sangre”. Esto le sucede en invierno y a veces en verano cuando lava los platos con agua fría o caliente. Tratamiento habitual: Calcium sandoz Forte ® 0-1-1. Elorgan ® 1-0-1. Simvastatina 1-0-0

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre fallecido a los 59 años por ¿cáncer de estómago? (era fumador severo). Madre fallecida a los 88 años. 7 hermanos: Un hermano falleció a los 70 años de un tumor cerebral. Una hermana “enferma de algo”. Una hermana con DM.

ENFERMEDAD ACTUAL 1. Dolor en esternón “como una opresión más dolor y punzante” no irradiado, a punta de dedo (en nivel del apéndice xifoides). El dolor aparece sólo cuando hace ejercicio, aunque en la cama le cuesta encontrar postura. El dolor ha comenzado hace 7 meses y ha aumentado poco a poco. Parece aumentar con el cambio de movimiento y al apretar el pecho. 2. Disnea progresiva: desde hace aproximadamente 7 meses, cuenta que la dificultad para respirar ha ido progresivamente en aumento y ahora no puede hablar muy rápido ni agacharse a atarse los zapatos.

CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA New York Heart Association: Grado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea. Grado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce. Grado III: Limitación notable de la actividad física. No hay síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad. Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA New York Heart Association: Grado I: Sin limitación de la actividad física y/o discretos síntomas y signos. La actividad ordinaria no produce disnea. Grado II: Ligera limitación de la actividad física. No hay síntomas en reposo. La actividad física diaria sí la produce. Grado III: Limitación notable de la actividad física. No hay síntomas en reposo, pero se manifiestan con niveles bajos de actividad. Grado IV: Incapacidad para realizar actividad alguna en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso en reposo.

ANAMNESIS POR APARATOS Respiratorio: tos cuando se acuesta durante un rato antes de quedarse dormida. No expectoración ni hemoptisis, no dolor pleurítico. Cardiovascular: a veces edemas maleolares (no parece darles mucha importancia). No ortopnea, no nicturia (se levanta en alguna ocasión), a veces presenta latidos como “algo nervioso”. No claudicación intermitente. Digestivo: no dolor abdominal, en la última semana náuseas en dos ocasiones (coincidentes con mareo). No alteraciones del hábito deposicional. No alteraciones de las características de las heces. No disfagia, clínica de reflujo o pirosis. Genitourinario: no molestias al orinar, disuria o hematuria.

Metabolismo: posible pérdida de peso sin anorexia, no astenia Metabolismo: posible pérdida de peso sin anorexia, no astenia. No sudores. Reumatología: episodios compatibles con Raynaud (descritos en antecedentes personales). Posible artritis en manos. Dermatología: lesión circular eritematosa hace aproximadamente un año en el centro del hemitórax derecho y prurito que todavía persiste en espalda. Neurológico: parestesias ocasionales desde hace años.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 120/80; FC 80 lpm; Tª 36.5 Consciente y orientada, buen estado general, normohidratada, normoperfundida y normocoloreada. Taquipneica: 24 rpm sin tiraje respiratorio. Saturación O2 97%. Cabeza y cuello: pares craneales normales, PVY normal. No adenopatías ni bocio. ACP: Crepitantes finos en 2/3 hemitórax derecho. Rítmica, soplo sistólico en foco tricuspídeo. Soplo diastólico foco aórtico y pulmonar, segundo ruido aumentado. Abdomen: anodino. No se palpa hepatomegalia. EEII: no edemas ni signos de TVP. Locomotor: no artritis, no acropaquias.

¿QUÉ SOSPECHAMOS? Insuficiencia cardiaca: Valvulopatías: Disnea grado III-IV. Edemas maleolares. Crepitantes basales. Taquipnea. Valvulopatías: Soplo sistólico tricuspídeo indicativo de IT. Soplo diastólico aórtico y pulmonar indicativo de IAo e IP. Disnea

HAP: Disnea progresiva. Segundo ruido aumentado en foco pulmonar. Dolor torácico con características dificiles de definir. Semiología de insuficiencia valvular (IT e IP). Crepitantes basales. Taquipnea. Mareos. Enfermedad intersticial pulmonar: Disnea. Raynaud: conectivopatía causando fibrosis pulmonar. Los signos de HAP pueden ser consecuencia de una enfermedad intersticial de base. Crepitantes basales. Taquipnea.

Neoplasia: Hipertiroidismo: Ansiedad: RGE : Disnea. Pérdida de peso. Dolor torácico. Hipertiroidismo: Palpitaciones Ansiedad: Pérdida de peso. Palpitaciones. Taquipnea. Mareos. RGE : Disnea. Dolor.

PRUEBAS COMLEMENTARIAS BQ: Glucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7) Colesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460) Proteínas totales 6.7 g/L Albúmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/L GPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2) Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5) HEMOGRAMA: Hematíes: 4.20 Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000 V.C.M: 89 H.C.M: 28 C.H.C.M: 32

BQ: Glucosa: 87 mg/dL Urea: 46 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL Ácido úrico 6.3 mg/Dl (2.4-5.7) Colesterol 212 mg/dL LDH 515 U/L (230-460) Proteínas totales 6.7 g/L Albúmina 4.1 g/L Calcio 9.4 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 4.6 mEq/L GOT 22 U/L GPT 24 U/L Gamma GT 55 U/L (7-32) Fosfatasa alcalina 72 U/L Bilirrubina total 1.4 mg/dL (0.1-1.2) Proteína C reactiva 1.0 mg/dL (0.1-0.5) HEMOGRAMA: Hematíes: 4.20 Hemoglobina: 11.5 Hematocrito: 38 % Leucocitos: 7500 Plaquetas: 320000 V.C.M: 89 H.C.M: 28 C.H.C.M: 32

Marcadores tumorales: Alfa fetoproteína: 3.1 ng/mL CEA: 2.2 ng/mL CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mL Hormonas tiroideas: T4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/L Coagulación: Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: 23 seg Control TTPa: 31 seg. Fibrinógeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg. Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml) Proteinograma: Proteínas totales: 6.7 g/dl. Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Marcadores tumorales: Alfa fetoproteína: 3.1 ng/mL CEA: 2.2 ng/mL *CA 15.30 : 41.2 U/mL (5.0-40.0) CA 19.9 : 7.3 U/mL CA 125 : 4 U/mL Hormonas tiroideas: T4 libre: 1.4 ng/dL TSH: 1.712 mIU/L *Dato sugestivo de Ca. de ovario o de mama. **Dato sugestivo de TEP. ***Nos descarta un déficit de alfa 1 antitripsina como causa de enfisema. Coagulación: Actividad de protrombina: 100% Tiempo de tromboplastina parcial: 23 seg Control TTPa: 31 seg. Fibrinógeno: 231 mg/dL Plaquetas: 98 x 1000 mm3. Tiempo de trombina: 16 seg. Control tiempo de trombina: 20 seg. Dímero D: 0,2 ugr/mL (<0.5 ugr/ml) Proteinograma:*** Proteínas totales: 6.7 g/dl. Albúmina: 61.4%; 4.1 g/dL.. Alfa 1: 2.6%; 0.2g/dL Alfa 2:12.9%; 0.9mg/dL Beta: 12.5%; 0.8 mg/dL Gamma: 10.6%; 0.7 mg/dL

Gasometría arterial: Elemental orina: Sedimento de orina: pH: 7.430 (7.350-7.430) pCO2: 32.9 mmHg (35-45) pO2:75.7 mmHg. (80-100) HCO3:22.8 mmol/L (22-26) BE: -2.0 (-2.0-2.0) 02 sat: 95% (94-100) * Patrón compatible con hiperventilación asociada a HAP y enfermedad intersticial pulmonar Elemental orina: Densidad: 1025 pH: 7.0. Proteínas: negativo. Glucosa: negativo. C. cetónicos: negativo. Bilirrubina: negativo. Hemoglobina: negativo. Nitritos: negativo. Urobilinógeno: negativo. Sedimento de orina: leucocitos/campo: 1 a 3 Hematíes/campo: 1 a 3 Fosfatos amorfos: escasos.

B Radiografía de tórax: Descartar: Derrame pleural → Toracocentesis, biopsia pleural, toracoscopia → Tratar la enfermedad específica. Masa torácica → TAC → Biopsia transpulmonar y broncoscopia → Determinación del estadío y tratamiento según AP. Neumopatía intersticial difusa → Estudios serológicos, biopsia y estudios de función pulmonar. Insuficiencia cardiaca congestiva → ECG → Tratar la ICC → Ecocardio → Considerar cateterismo cardiaco → Tratar la causa subyacente de la ICC. B

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Gasometría arterial y espirometría. Electrocardiograma. TAC. Ecocardiograma.

ESPIROMETRÍA Patrón restrictivo con alteración de la difusión del CO (DLCO). PATRÓN RESTRICTIVO. Sospecharemos restricción cuando en la espirometría aparezca: FVC disminuida FEV1 disminuido FEV1/FVC normal

ELECTROCARDIOGRAMA

TAC

ECOCARDIOGRAMA

OTRAS PRUEBAS Manometría esofágica: la exploración no ha sido completa por no poder pasar la sonda a cavidad gástrica con resistencia a nivel de esfínter esofágico inferior (valorar realización de endoscopia o Rx). El análisis de la motilidad esofágica muestra un trastorno severo con peristaltismo normal sólo en el 10% de las degluciones. En el resto tras la deglución se producen ondas simultáneas en todo el esófago con amplitud entre 20-40 mmHg.

Inmunología: Walking test: ANAs -. FR: 114 UI/ml (< 22.0) * C3: 137 mg/dl. C4: 28.10 mg/dl. * El FR puede ser positivo en las enfermedades pulmonares intersticiales. Walking test: Desaturación del 20.61%. Distancia recorrida menor de la predicha.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS Enfermedad de la vía respiratoria: Obstrucción de la VAS. Asma Bronquitis crónica. Enfisema Bronquiectasias. Enfermedad parenquimatosa pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar. Neoplasia. Neumonía Enfermedad Vascular pulmonar: Malformación arteriovenosa. Obstrucción intravascular. Vasculitis. Enfermedad venooclusiva pulmonar. Enfermedades pleurales: Derrames. Fibrosis. Neoplasias Enfermedades de la pared torácica: Deformidades (cifoescoliosis). Ascitis, embarazo, obesidad (desplazamiento diafragmático). Enfermedades de los músculos respiratorios: Alteraciones neuromusculares. Disfunción del nervio frénico. Debilidad Enfermedades cardiovasculares: Disminución del gasto cardiaco. Aumento de la Presión venosa pulmonar. Shunt derecha-izquierda. Anemia. Psicológica / ansiedad. Falta de entrenamiento.

ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR Clínica: disnea de esfuerzo como síntoma capital, de instauración lenta. Tos seca como segundo síntoma en frecuencia. Puede iniciarse de forma asintomática o disnea con radiología normal, progresando a HAP o cor pulmonale. EF: crepitantes al final de la inspiración y acropaquias Patrones radiológicos: 10% normales. Vidrio deslustrado. Reticular. Reticulonodular. Pulmón en panal de abeja. Disminución del tamaño de los campos pulmonares

TAC: diagnóstico de certeza en alguna de ellas. Otras pruebas dcas: RMN, Ga 67, lavado broncoalveolar, biopsia. PFR: patrón restrictivo. Disminución de la difusión del CO como parámetro más sensible. Gasometría: aumento del gradiente alveolo-arterial de O2 + hipocapnia. Esfuerzo: limitación tolerancia al esfuerzo desencadenada por el ejercicio. Tto: Eliminar el agente causal. Glucocorticoides. Inmunosupresores.

Las más importantes son: Fibrosis pulmonar idiopática. Neumonía intersticial no específica. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa. Neumonía intersticial descamativa. Neumonía intersticial linfocítica. Histiocitosis X. Linfangioleiomiomatosis. Microlitiasis alveolar. Proteinosis alveolar. Enfermedades intersticiales por fármacos. Enfermedad intersticial por RT. Neumonitis por hipersensibilidad. Neumonía organizada criptogenética.

HIPERTENSIÓN PULMONAR Presión Arterial Pulmonar Media superior a 25 mmHg en reposo o a 30 mmHg durante el ejercicio. Puede ser primaria (menos frecuente) o secundaria (complicación de múltiples cardiopatías y neumopatías). Cuadro clínico: disnea progresiva, astenia, mareos y síncopes con ejercicio, molestias torácicas difíciles de definir. Exploración: 2º R pulmonar aumentado, semiología de insuf. Valvular en fases avanzadas. Expl. Complementarias: alt. Restrictiva en espirometría, moderado det. DLCO, hipoxemia con hipocapnia en reposo.; ECG, ECO… TTO: no curativo, vasodilatadores( nifedipino, prostaciclina, óxido nítrico..) Tx…

COR PULMONALE Aumento del tamaño del VD 2º a enf. que afectan a la estructura o la función del ap. respiratorio y que generan hipertensión pulmonar.( enf. Obstructivas, restrictivas, vasculares…). Signos y síntomas leves hasta fases avanzadas: IC derecha, refuerzo 2º R pulmonar, soplos de insuf. Pulmonar y tricuspidea… TTO: dieta hiposódica, diuréticos, oxígeno si hipoxemia y tto de la enf. de base.

ESCLERODERMIA Es una enfermedad del tejido conectivo difuso de causa desconocida caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos. Edad: de 30 a 50 años. Mujeres > hombres. Factores de riesgo: exposición ocupacional al polvo de sílice y al policloruro de vinilo. Síntomas: Fenómeno de Raynaud. Dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones Engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes Piel facial tensa y con aspecto de máscara Ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies Reflujo esofágico o acidez Dificultad para tragar Distensión después de las comidas Pérdida de peso Diarrea Estreñimiento Dificultad respiratoria

ESCLERODERMIA: Signos y exámenes: Tratamiento: El examen de piel muestra tensión, engrosamiento y endurecimiento. La tasa de sedimentación eritrocítica está elevada. El factor reumatoideo puede estar elevado. Un examen de anticuerpos antinucleares generalmente es positivo. Un análisis de orina puede revelar proteína y sangre microscópica. Una radiografía de tórax puede revelar fibrosis. Los estudios de la función pulmonar revelan con frecuencia enfermedad pulmonar restrictiva. Se puede realizar también una biopsia de piel. Tratamiento:    Antiinflamatorios no esteroides (AINES), o corticosteroides, para tratar los síntomas de inflamación y/o dolor. Otros tratamientos están dirigidos a manifestaciones especificas de esclerosis sistémica: por ejemplo, antiácidos o medicamentos pro motilidad intestinal para la acidez y los síntomas relacionados, medicamentos que incrementan el flujo sanguíneo para el fenómeno de Raynaud, y medicamentos para la hipertension arterial (particularmente inhibidores ECA) o problemas renales.

SÍNDROME CREST

MUCHAS GRACIAS