Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez MANEJO DE ANEURISMAS GRANDES Y GIGANTES EN EL INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGíA Y NEUROCIRUGÍA Pedroza-Rios Karla, Nathal-Vera Edgar INTRODUCCIÓN Los aneurismas grandes mayores a 10mm y gigantes con tamaño mayor a 25 mm tienen un riesgo de sangrado mayor en comparación de los otros aneurismas. El riesgo de ruptura a 5 años acumulativa es de 6.4% para aneurismas gigantes cavenosos, 40% para los aneurismas de la circulación anterior y 50% para los aneurismas de la circulación posterior (1). Las tasas de morbilidad y mortalidad combinadas de manejo quirúrgico en aneurismas gigantes van del 20 al 45% dependiendo de la localización del aneurisma y edad del paciente, siendo los aneurismas de la circulación posterior los que tienen mas complicaciones. La mortalidad sola llega a describirse en algunas series desde el 6 al 22%. (17). En cuanto al manejo endovascular la morbilidad es aproximadamente del 26% y la mortalidad del 29%. En aneurismas de la circulación posterior hay series que reportan morbilidad del 10% y mortalidad de hasta el 0% con ésta técnica (18). El manejo actual de éste tipo de aneurismas depende de cada sede, pero la tendencia es con terapias combinadas y la utilización de técnicas de revascularización por lo tanto es importante caracterizar cada paciente en particular para decidir si el manejo con técnica endovascular, cirugía o técnica combinada identificando previamente la colateralidad y factores de riesgo que puedan complicar cualquiera de las técnicas de manejo (9,12,16). El test de oclusión vascular, se realiza con el fin de determinar la colateralidad de flujo sanguíneo cerebral en pacientes con aneurismas paraclinoideos y demostrar algún grado de seguridad para el paciente en caso de necesitar exclusión del aneurisma por medio de una ligación hunteriana u otro tipo de oclusión del vaso afectado. Actualmente se realiza el test de oclusión con balón o compresión carotídea en la carótida ipsilateral al aneurisma (5,6,15) En nuestro centro se lleva a cabo un algoritmo de manejo dependiendo del estado de Hunt y Hess con el que ingresa el paciente, se prefiere mejorar las condiciones de los pacientes con mayor deterioro neurológico, sobre todo si son candidatos a técnicas de revascularización dado que la presencia de vasoespasmo afecta tanto la prueba de oclusión como la permeabilidad del by pass. Dada la complejidad quirúrgica ya descrita en la literatura en el manejo de aneurismas de la circulación posterior, éstos se manejan predominantemente por terapia endovascular. En aneurismas no rotos de personas mayores de 65 años de edad es una buena opción la terapia endovascular sobre todo si son del segmento cavernoso de la carótida interna. En los casos de aneurismas gigantes con efecto de masa importante se prefiere el manejo quirúrgico y trombectomía con o sin aspirador ultrasónico. JUSTIFICACIÓN El manejo de aneurismas grandes y gigantes es parte de la patología tratada en el instituto y centros de concentración en el país por lo que tenemos la responsabilidad de establecer y ofrecer el mejor manejo al paciente con esta patología. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio bidireccional de enero 2013 a septiembre 2015 en donde se analizó el tratamiento utilizado y la respuesta al mismo en pacientes con aneurismas grandes y gigantes tanto rotos como no rotos en el INNYN. Los datos se obtuvieron del registro de libretas del servicio de terapia endovascular en donde se realizan el diagnóstico y caracterización de pacientes con aneurismas, los estudios complementarios se obtuvieron del sistema PACs que muestra los estudios radiográficos pre y post operatorios así como los expedientes clínicos. Los resultados neurológicos postquirúrgicos se basaron en los descritos en expedientes clínicos. El tipo de tratamiento se clasificó en quirúrgico con o sin técnica de revascularizacón cerebral, endovascular y mixto. Se determinó la evolución postratamiento dependiendo de la Escala de Resultados de Glasgow (ERG) inmediato a la cirugía y 6 meses posteriores. Se realizó un análisis comparativo con el método de T de student para muestras pareadas utilizando el programa Graphpad Prism versión 5, comparando grupos con las tres técnicas en base a la escala de resultados de Glasgow. RESULTADOS De los 269 pacientes registrados con diagnóstico de aneurisma cerebral en la libreta de terapia endovascular del 2013 al 2014 se identificaron 46 aneurismas mayores de 10mm de los cuales 10 eran gigantes, de los 36 aneurismas que midieron mas de 10mm hasta 24mm, 28 ingresaron con sangrado, el resto no había sangrado así que el hallazgo fue incidental o tenían otras sintomatología. El 100% de los aneurismas gigantes tratados en ésta serie fueron no rotos y 11 del total de 46 pacientes (23%) tenían aneurismas múltiples. Las localizaciones de cada aneurisma se describen en la tabla 1 siendo los mas frecuentes los paraclinoideos y carotideos segmento comunicante posterior con el 26% cada uno. De los 46 pacientes 19 se sometieron a terapia endovascular y 27 se sometieron a procedimiento quirúrgico. De los pacientes con aneurismas gigantes el promedio de edad fue de años, el 58.6% fueron mujeres y el 41.3% hombres. Los aneurismas fueron derechos en el 50% de los casos e izquierdos en el 50% de los casos. En el grupo de aneurismas mayores de 10 y menores de 25mm hubo un paciente que falleció por infarto carotídeo obteniendo una mortalidad del 3.7%, el 27% de los pacientes tuvo algún déficit neurológico en distintos grados atribuidos a vasoespasmo. De los 10 aneurismas gigantes 3 se sometieron a cirugía, y de ellos sólo en un caso de realizó by pass. El manejo quirúrgico tuvo 33.3% de morbilidad con 0% de mortalidad. En los 7 pacientes que se sometieron a procedimiento por terapia endovascular una paciente falleció por trombosis carotídea teniendo una morbimortalidad de 14.3% por ésta técnica. En promedio de valores de Hunt y Kosnik en general fue de 2.9, en cuanto a la escala de resultados de Glasgow se encontró que los pacientes sometidos a clipaje aneurismático tuvieron un promedio de 3.5 puntos al egreso inmediato con un 4.1 puntos a los 6 meses. De los pacientes sometidos a procedimiento endovascular la ERG fue en promedio 3.9 puntos con un 4.1puntos a los 6 meses sin encontrar diferencias significativas en alguno de los dos grupos ( p<0.01). Concluimos que los resultados en cuanto a morbimortalidad de los procedimientos utilizados para el manejo de éste tipo de pacientes son muy buenos en relación con los reportados en la literatura mundial. Tabla 1 ALGORITMO DE MANEJO INNYN (aneurismas paraclinoideos) Aneu (pa Aneurisma de la Arteria basilar Colocación de un solo Coil Post embolización Aneurisma de la PICA trombosado Clipaje y Trombectomía Angiografía pre y post REFERENCIAS 1. Wiebers DO, et al; International study of unruptured Intracranial aneurysm: natural history, clinical autcome, and risk of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: Gelber BR, Sundt TM Jr: Treatment of intracavernous and giant carotid aneurysms by combined internal carotid ligation and extra- to intracranial bypass. 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