Organización de la Asistencia Hospitalaria a pacientes con Dengue Dr. Marcos Iraola CASMU, 9 de abril 2014 Montevideo. Uruguay

ANTECEDENTES Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006

Casos Vistos en Urgencias Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 ANTECEDENTES423

Número de camas Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 ANTECEDENTES Evacuación Expansión

Ingresos Egresos Epidemia de Dengue Hospital General Salvador Allende (Covadonga) Ciudad de la Habana, 2006 ANTECEDENTES

H H H P P P P P P P P P P P P PP P P P P P P P P P P P P P P P Hospital convencional

Epidemia de Dengue Cienfuegos 2012 Hospital Emergente

Misión Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Misión Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Estructura

HP niños HG adultos HE

H H P P P P P P P P P P P P P P P P P P P “Hospital” Institución no sanitaria Hospital Pediátrico Hospital Adulto P PP P PP P P

Personal observador (médico, enfermera, interno, estudiantes u otros) Personal observador de signos vitales cada 3 h (médico, enfermera, interno, estudiantes u otros); su número no debe exceder a uno por cada 10 camas. cada 4 h Frecuencia de evaluación: cada 4 h 15 min Tiempo promedio de demora por paciente: 15 min en 4h - 16 Frecuencia de pacientes evaluados: en 1h - 4, en 4h No. de observadores necesarios: (104 camas / 16 pacientes = 6.5) 8 24 h x 72 h Frecuencia de trabajo: 24 h x 72 h 40 Total de observadores necesarios: 32 MG + 8 especialistas (2 x turno) = 40 Recursos

Recursos Recursos materiales (mosquiteros, termómetros, esfigmomanómetros, sueros, reactivos, equipos de laboratorio y otros) para la vigilancia, adopción de conductas terapéuticas y realización de los exámenes complementarios.

“Los protocolos, rutinas y otros estándares no garantizan la excelencia, pero en muchas ocasiones previenen desastres” W.C. Shoemaker

“… cuando se aplica un programa de atención médica el diagnóstico se facilita y el tratamiento logra resultados mejores y más rápidos en los pacientes, independientemente del control de los factores que determinan la epidemia” F. Zamora Ubieta

“… el cumplimiento de éste tiende a igualar por encima de la media los resultados entre médicos de diferentes niveles de capacidad y desempeño. Esto no siempre es fácil ni siempre así” F. Zamora Ubieta

Lo que se hace Lo que se sabe Lo que se debe hacer Asistencia médica altamente calificada < <

Lo que se hace Lo que se sabe Lo que se debe hacer = = Asistencia médica altamente calificada

Hoja de Observación Signos de alarma ↓ brusca de la temperatura ↑ progresivo del hematocrito ↓ progresiva de las plaquetas Dolor abdominal Vómitos Diarreas Inquietud Somnolencia Lipotimia Postración excesiva Palidez exagerada Sudoración profusa Petequias/Equimosis Derrames serosos (diario) Hepatomegalia +2cm

Misión pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Pasos para el tratamiento adecuado del dengue PASO 1 EVALUACIÓN INICIAL Historia clínica Examen físico completo Pruebas de laboratorio PASO 2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN PASO 3 TRATAMIENTO Notificación Ambulatorio (Grupo A), Hospitalario (Grupo B), Emergencia (Grupo C)

Clasificación del dengue

A partir de la ANAMNESIS, el EXAMEN FÍSICO y los RESULTADOS DEL LABORATORIO los médicos deben ser capaces de responder: ¿Es dengue? ¿Qué fase del dengue? ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado de hidratación? ¿Está en choque? ¿El paciente requiere hospitalización?

Las respuestas a 5 preguntas básicas permiten clasificar al paciente en: ¿Tiene fiebre indiferenciada? Grupo 0 ¿Tiene dengue? Grupo 1 ¿Tiene sangramiento? Grupo 2 ¿Presenta signo de alarma? Grupo 3 ¿Está en choque? Grupo 4

Misión vigilancia continua de la aparición de signos de alarma Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Clasificación del dengue

SIGNOS DE ALARMA 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vómitos persistentes 3. Acumulación de líquidos 4. Sangrado de mucosas 5. Letargia, irritabilidad 6. Hepatomegalia >2 cm 7. Aumento del hematocrito con rápido descenso de las plaquetas

Signos de Alarma Curvas

Inflar el manguito hasta un punto intermedio entre la TAS y TAD durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada 2 (6,25 cm 2 ) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 Prueba del torniquete

PACIENTE QUE NO NOS GUSTA …

Curso de la enfermedad

Día de la fiebre 1 ero, 2 do, …, 5 to, 6 to

Misión localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

“El clínico contemporáneo debe estar en condiciones de percibir los detalles del árbol y simultáneamente no perder de vista el bosque”

Necesidad de estudios distintos a los indicados en el dengue X

Misión conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones Organizar 1 la admisión y asistencia médica altamente calificada a pacientes febriles agudos en el contexto de la epidemia de dengue (Grupo 0 y I [clasificación cubana] o dengue sin signos de alarmas [clasificación OPS]), siendo las dos acciones más importantes la vigilancia continua de la aparición de signos de alarma y la localización del origen de la fiebre en los casos que no sea explicada por el dengue, tomando la conducta consecuente en ambas situaciones, logrando con estas evitar la aparición de complicaciones o el manejo temprano y un alto grado de satisfacción. 1 En el escalonamiento de la asistencia médica hospitalaria según las guías cubanas corresponde a “salas de observación de dengue”.

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Resucitación inicial (primeras 6 h) Metas PVC8-12 mmHg TAM>65 mmHg Diuresis>0.5 ml/kg/h SvO 2 SvO 2 central o mixta70% o 65% niveles de lactato normalización En pacientes con niveles de lactato elevado tendencia a la normalización con la reanimación

Condiciones concomitantes EmbarazoAsma DiabetesEPOC HTAObesidad o sobrepeso Úlcera pépticaMenor de 1 año Anemias hemolíticasEdad avanzada Criterios de hospitalización

Criterios de alta TODAS las siguientes condiciones deben estar PRESENTES ClínicasSin fiebre por 48 horas sin antipiréticos Mejoría del estado clínico LaboratorioTendencia ascendente del conteo de plaquetas Hematocrito estable sin líquidos IV

PACIENTES HOSPITALIZADOS (niños y adultos).

PACIENTES HOSPITALIZADOS (niños)

PACIENTES HOSPITALIZADOS (adultos)

Tipos de egresos NIÑ0S ADULTOS

E STUDIOS Hemoglobina/ Hematocrito PlaquetasUltrasonidos