Gestión basada en evidencias y evaluación Anibal Velásquez, MD, MSc Red EvalPerú Anibal Velásquez, MD, MSc Red EvalPerú

23/06/20162 Objetivo de la presentación Presentar el marco conceptual de la gestión basada en evidencias Presentar una técnica para la GBE Presentar experiencias relacionadas a la GBE Presentar el marco conceptual de la gestión basada en evidencias Presentar una técnica para la GBE Presentar experiencias relacionadas a la GBE

23/06/20163 ¿Qué es evidencia? Certeza clara y manifiesta de una cosa, de tal forma que nadie puede dudar de ella ni negarla Diccionario de la Lengua Española Certeza clara y manifiesta de una cosa, de tal forma que nadie puede dudar de ella ni negarla Diccionario de la Lengua Española

23/06/20164 ¿Qué es la evidencia? La evidencia es un conocimiento, hecho o dato que apoya o pone en duda una hipótesis Es una información sobre el cual basamos nuestras creencias e ideas de cómo el mundo trabaja Morris (2004) La evidencia es un conocimiento, hecho o dato que apoya o pone en duda una hipótesis Es una información sobre el cual basamos nuestras creencias e ideas de cómo el mundo trabaja Morris (2004)

23/06/20165 La jerarquía de la evidencia Rango Revisiones sistemáticas y metanálisis Experimentos controlados aleatorizados Estudios de cohortes Encuestas transversales Reportes de casos Opinión de expertos Anécdotas Rango Revisiones sistemáticas y metanálisis Experimentos controlados aleatorizados Estudios de cohortes Encuestas transversales Reportes de casos Opinión de expertos Anécdotas Los más robustos y objetivos

23/06/20166 Crítica a la gestión basada en evidencias Inapropiado para las ciencias sociales: Experimentos controlados aleatorizados Meta-análisis de la evidencia de esos experimentos como medio de identificación de la mejor evidencia para la práctica Inapropiado para las ciencias sociales: Experimentos controlados aleatorizados Meta-análisis de la evidencia de esos experimentos como medio de identificación de la mejor evidencia para la práctica

23/06/20167 Crítica a la gestión basada en evidencias La gestión basada solo en las evidencias estaría deliberadamente divorciada del pensamiento crítico. Usualmente no responde el “¿porqué?” Por lo tanto es necesario una combinación del trabajo basado en evidencias y el análisis crítico basado en una teoría La gestión basada solo en las evidencias estaría deliberadamente divorciada del pensamiento crítico. Usualmente no responde el “¿porqué?” Por lo tanto es necesario una combinación del trabajo basado en evidencias y el análisis crítico basado en una teoría

Revisiones realistas (Realist review) Análisis explicativo sobre qué trabaja? Para quién? En qué circunstancias? En qué aspectos? Y cómo? El primer paso es hacer explícito la teoría del programa, sobre las hipótesis de cómo trabaja el programa Combina comprensión teórica y evidencia empírica Busca la relación entre el contexto en el cual la intervención es aplicada, los mecanismos por el cual trabaja y los resultados que se producen Aporta información a los tomadores de decisión sobre cómo implementar intervenciones más efectivas Análisis explicativo sobre qué trabaja? Para quién? En qué circunstancias? En qué aspectos? Y cómo? El primer paso es hacer explícito la teoría del programa, sobre las hipótesis de cómo trabaja el programa Combina comprensión teórica y evidencia empírica Busca la relación entre el contexto en el cual la intervención es aplicada, los mecanismos por el cual trabaja y los resultados que se producen Aporta información a los tomadores de decisión sobre cómo implementar intervenciones más efectivas 23/06/20168

Revisión realista 23/06/20169 Contexto económico y social Mecanismos de conducta Valores, creencias y experiencias Eficacia de las intervenciones probadas científicamente Resultados: Estado nutricional

Política basada en evidencias "Ayuda a las personas tomar decisiones bien informadas acerca de las políticas, programas y proyectos, poniendo la mejor evidencia disponible en el corazón del desarrollo y aplicación de políticas” "La elaboración de políticas basada en la evidencia se refiere a un proceso político que ayuda a los planificadores a tomar decisiones mejor informadas, poniendo la mejor evidencia disponible en el centro del proceso político ". Evidencia: puede incluir la información producida mediante el control integrado y sistemas de evaluación, la investigación académica, la experiencia histórica y "buenas prácticas" "Ayuda a las personas tomar decisiones bien informadas acerca de las políticas, programas y proyectos, poniendo la mejor evidencia disponible en el corazón del desarrollo y aplicación de políticas” "La elaboración de políticas basada en la evidencia se refiere a un proceso político que ayuda a los planificadores a tomar decisiones mejor informadas, poniendo la mejor evidencia disponible en el centro del proceso político ". Evidencia: puede incluir la información producida mediante el control integrado y sistemas de evaluación, la investigación académica, la experiencia histórica y "buenas prácticas" 23/06/201610

23/06/201611

23/06/201612

23/06/201613

23/06/ La gestión basada en evidencias es ahora un proceso que integra la pericia o experiencia del que toma decisiones con la mejor evidencia y las expectativas de la población beneficiaria

23/06/ Expertise Investigación de las evidencias Preferencias De la población

23/06/ Las fuentes de evidencias en salud Evaluaciones de impacto Evaluaciones de costo-efectividad Evaluaciones de riesgo Estudios de equidad Investigaciones de eficacia de tecnologías Evaluaciones de los sistemas de servicios Revisiones sistemáticas Meta-análisis Evaluaciones de impacto Evaluaciones de costo-efectividad Evaluaciones de riesgo Estudios de equidad Investigaciones de eficacia de tecnologías Evaluaciones de los sistemas de servicios Revisiones sistemáticas Meta-análisis

23/06/ ¿Cómo hacer gestión basada en evidencias? Formular (qué preguntas/ problemas) Investigar Seleccionar Evaluar la calidad de la información (¿qué es buena data?) Sintetizar (¿Cómo integrar?) Reportar Usar: el valor del resultado atribuido a la intervención, identificar los factores, identificar las variables, establecer metas, seleccionar las intervenciones por efectividad y eficiencia Formular (qué preguntas/ problemas) Investigar Seleccionar Evaluar la calidad de la información (¿qué es buena data?) Sintetizar (¿Cómo integrar?) Reportar Usar: el valor del resultado atribuido a la intervención, identificar los factores, identificar las variables, establecer metas, seleccionar las intervenciones por efectividad y eficiencia

23/06/ Métodos de síntesis - ejemplos Cualitativos Narrativo Meta-etnografía Meta-síntesis Meta-estudios Análisis lógico Análisis metafórico Análisis de domain Análisis hermenéutico Análisis de discurso Inducción analítica Cualitativos Narrativo Meta-etnografía Meta-síntesis Meta-estudios Análisis lógico Análisis metafórico Análisis de domain Análisis hermenéutico Análisis de discurso Inducción analítica Cuantitativos Análisis de contenidos Encuestas Análisis comparativo Meta análisis Meta análisis Bayesiano

23/06/ Llamado de la OMS Se convoca a los gobiernos para establecer programas sostenibles de salud pública, servicios de salud y políticas basadas en evidencias World Report on knowledge for better health. Geneva: World Health Organization, 2004 Se convoca a los gobiernos para establecer programas sostenibles de salud pública, servicios de salud y políticas basadas en evidencias World Report on knowledge for better health. Geneva: World Health Organization, 2004

23/06/ Ejemplo: La Reforma de Salud de México “México ha hecho uso de las mejores evidencias disponibles en el diseño, implantación y evaluación de su reforma del sector salud, Se ha derivado de análisis nacionales y globales, como las comparaciones sistemáticas de las experiencias de otros países, marcos conceptuales y métodos de medición” Julio Frenk, ExMinistro de Salud “México ha hecho uso de las mejores evidencias disponibles en el diseño, implantación y evaluación de su reforma del sector salud, Se ha derivado de análisis nacionales y globales, como las comparaciones sistemáticas de las experiencias de otros países, marcos conceptuales y métodos de medición” Julio Frenk, ExMinistro de Salud

23/06/ Julio Frenk, The Lancet 2006; 368: Cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben documentarse para beneficio de todas las demás iniciativas Este esfuerzo requiere de una sólida inversión en investigación y evaluación de los sistemas de salud Cada innovación constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se sabía o a repetir los errores del pasado Cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben documentarse para beneficio de todas las demás iniciativas Este esfuerzo requiere de una sólida inversión en investigación y evaluación de los sistemas de salud Cada innovación constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se sabía o a repetir los errores del pasado

23/06/ Empoderamiento a través de las evidencias La reforma del sistema mexicano de salud se diseñó a través de una fuerte inversión en la generación y aplicación de conocimiento pertinente, lo que constituye probablemente un caso sobre las políticas públicas basadas en evidencias

23/06/201623

Ejemplo 2: La estrategia de supervivencia infantil

23/06/ La gestión basada en evidencias La gestión basada en evidencias se está expandiendo cada vez más y ya existe consenso sobre sus beneficios, tal es así que la política mundial de lucha por la supervivencia infantil ha evolucionado hacia el uso de las evidencias para definir sus prioridades, seleccionar las intervenciones más efectivas y eficientes, dirigir el financiamiento, establecer compromisos internacionales para confluir acciones y para la rendición de cuentas.

23/06/ Supervivencia infantil Al iniciarse la década de 1980, la salud infantil seguía siendo una emergencia porque 15 millones de niños menores de 5 años morían todos los años. Sin embargo los recursos se estaban destinando a otras prioridades como el VIH/SIDA Al iniciarse la década de 1980, la salud infantil seguía siendo una emergencia porque 15 millones de niños menores de 5 años morían todos los años. Sin embargo los recursos se estaban destinando a otras prioridades como el VIH/SIDA

23/06/ La serie LANCET El año 2003, con el fin de acelerar el cumplimiento de los ODM, en una revista científica de prestigio como es Lancet, se publicó una serie de artículos sobre Supervivencia Infantil que contienen revisiones sistemáticas e investigaciones de grupos de expertos internacionales. Esta serie contribuyó notablemente en hacer conciencia que cada año mueren más de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo y que más de la mitad de esas vidas pudieron haber sido salvadas con la implementación de medidas simples. El año 2003, con el fin de acelerar el cumplimiento de los ODM, en una revista científica de prestigio como es Lancet, se publicó una serie de artículos sobre Supervivencia Infantil que contienen revisiones sistemáticas e investigaciones de grupos de expertos internacionales. Esta serie contribuyó notablemente en hacer conciencia que cada año mueren más de 10 millones de niños menores de 5 años en el mundo y que más de la mitad de esas vidas pudieron haber sido salvadas con la implementación de medidas simples. Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Aporte de la serie LANCET Seleccionaron aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna Determinaron el impacto de estas intervenciones en salvar vidas Estimaron la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar los ODM Establecieron la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, Revisaron los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones Hicieron un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres. Seleccionaron aquellas intervenciones con fuerte evidencia de ser efectivas para reducir la mortalidad infantil, neonatal y materna Determinaron el impacto de estas intervenciones en salvar vidas Estimaron la magnitud de la inversión necesaria para alcanzar los ODM Establecieron la viabilidad y costo efectividad de estas intervenciones, Revisaron los factores y las lecciones aprendidas que favorecen y dificultan la implementación y eficacia de estas intervenciones Hicieron un llamado a las agencias cooperantes, académicas y a los gobernantes para colocar como primera prioridad la supervivencia de los niños, recién nacidos y madres. Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Intervenciones efectivas Nutrición Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses Lactancia materna y alimentación complementaria (6–9 meses) Suplemento de Vitamina A: dos dosis Suplemento de Vitamina A: al menos una dosis Salud infantil Inmunización contra sarampión Tercera dosis de vacuna contra difteria, tétanos y pertusis (DPT3) Tercera dosis de vacuna contra haemophilus influenzae type B (HiB3) Terapia de rehidratación oral o incremento de líquidos, con continuación de la lactancia Niños que duermen bajo mosquiteros tratados con insecticidas Tratamiento antimalárico de febriles Búsqueda de atención para neumonía Uso de antibióticos para neumonía Nutrición Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses Lactancia materna y alimentación complementaria (6–9 meses) Suplemento de Vitamina A: dos dosis Suplemento de Vitamina A: al menos una dosis Salud infantil Inmunización contra sarampión Tercera dosis de vacuna contra difteria, tétanos y pertusis (DPT3) Tercera dosis de vacuna contra haemophilus influenzae type B (HiB3) Terapia de rehidratación oral o incremento de líquidos, con continuación de la lactancia Niños que duermen bajo mosquiteros tratados con insecticidas Tratamiento antimalárico de febriles Búsqueda de atención para neumonía Uso de antibióticos para neumonía Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Intervenciones efectivas Salud materna y neonatal Tasa de prevalencia de anticonceptivos Necesidades no satisfechas de planificación familiar Cobertura de atención prenatal: cuatro o más controles Cobertura de atención prenatal: al menos un control Protección neonatal contra el tétanos Tratamiento preventivo intermitente de malaria para gestantes Partos atendidos por personal de salud entrenado Lactancia materna precoz (en la primera hora de nacido) Agua y saneamiento Porcentaje de hogares que usan agua potable (total, urbano y rural) Uso de servicios de saneamiento mejorados (total, urbano y rural Salud materna y neonatal Tasa de prevalencia de anticonceptivos Necesidades no satisfechas de planificación familiar Cobertura de atención prenatal: cuatro o más controles Cobertura de atención prenatal: al menos un control Protección neonatal contra el tétanos Tratamiento preventivo intermitente de malaria para gestantes Partos atendidos por personal de salud entrenado Lactancia materna precoz (en la primera hora de nacido) Agua y saneamiento Porcentaje de hogares que usan agua potable (total, urbano y rural) Uso de servicios de saneamiento mejorados (total, urbano y rural Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Intervenciones efectivas Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se ejecutan solas y si se realizarían en paquetes integrados. Por ejemplo con AIEPI clínico se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar y estas pueden incidir en más de una tercera parte de las muertes. Estas intervenciones tienen el máximo nivel de evidencia, es decir que han demostrado causalidad en la reducción de la causa de muerte. Se ha estimado el impacto de estas intervenciones si se ejecutan solas y si se realizarían en paquetes integrados. Por ejemplo con AIEPI clínico se podría reducir el 33% del total de muertes, si a esto se añade la lactancia materna e inmunizaciones se incrementaría aún más el efecto. Muchas de las intervenciones se pueden hacer en el hogar y estas pueden incidir en más de una tercera parte de las muertes. Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Cuenta regresiva al 2015 A partir del 2005, cada dos años se realiza un seguimiento del avance en supervivencia maternal, neonatal y del niño en los países con alta mortalidad con el fin de alcanzar el ODM4 (supervivencia del niño) y ODM5 (salud materna). “Countdown to 2015” hace un seguimiento de los indicadores de salud infantil, neonatal y materna de 68 países prioritarios, entre ellos el Perú. En estos países, juntos, se reporta el 97% de la mortalidad infantil y materna. Además se hace un seguimiento de 21 intervenciones que han mostrado ser efectivas y que son factibles de ser implementadas en países A partir del 2005, cada dos años se realiza un seguimiento del avance en supervivencia maternal, neonatal y del niño en los países con alta mortalidad con el fin de alcanzar el ODM4 (supervivencia del niño) y ODM5 (salud materna). “Countdown to 2015” hace un seguimiento de los indicadores de salud infantil, neonatal y materna de 68 países prioritarios, entre ellos el Perú. En estos países, juntos, se reporta el 97% de la mortalidad infantil y materna. Además se hace un seguimiento de 21 intervenciones que han mostrado ser efectivas y que son factibles de ser implementadas en países Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Peru Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Peru Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Perú Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Perú Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.

23/06/ Perú Luego a partir de 1990, cuando fueron establecidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) (9), se introdujo un enfoque que integraba metas de salud y de desarrollo social. El Objetivo 4 (ODM4) es para mejorar la salud infantil y el objetivo 5 (ODM5) para mejorar la salud materna. Este enfoque de los ODM está basado en evidencias que fundamentan que la salud es una pre-condición para el crecimiento económico, y de manera inversa, el desarrollo económico, si es apropiadamente dirigido, puede lograr enormes mejoras en la salud y expectativa de vida de los niños y las mujeres (10). De esta forma la salud en sí misma se constituyó es una meta del desarrollo por estar vinculada al bienestar del individuo.