EMERGENCY CONTRACEPTION CLINICAL PRACTICE Elisabeth G. Raymond, M.D., Kelly Cleland Virginia Domínguez Cano MIR II Departamento de Obstetricia y Ginecología HGUGM

ÍNDICE Caso clínico Revisión de guías clínicas Recomendación de las autoras

CASO CLÍNICO Paciente de 19 años, sin deseo gestacional; pero olvidos con anticoncepción oral. Interrumpió anticoncepción hace dos semanas; ha tenido relación de riesgo. ¿Qué puede recomendar para reducir el riesgo de embarazo?

EL PROBLEMA CLÍNICO En EEUU, en 2008, la mitad de los 6,8 millones de embarazos fueron no intencionados. Actualmente los métodos de contracepción son muy eficaces:  ACH y DIU: fallo 0,5%  Preservativo: fallo 2% ¿Por qué se producen? 95% embarazos no deseados -> 1/3 no usan o incorrecto Factores psicológicos educacionales Económicos sociales

INDICACIONES A. DE EMERGENCIA (AE) Método de rutinaSituación ACH (píldora, parche, anillo)Inicio tardío en el ciclo, olvidos, interacciones farmacológicas. Gestágenos: implante o inyecciónInicio tardío en el ciclo, protección finalizada. DIUExpulsión, protección finalizada. PreservativoRotura, no utilización. DiagragmaDescolocación, no inserción o retirada antes de los indicado. EspermicidasNo aplicación, no disolución. Métodos naturalesNo adecuados, ciclos irregulares. Coito interrumpidoEyaculado en vagina o GE.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: Acetato de Ulipristal (30mg) o Levonorgestrel (1,5mg): Inhibidores de la ovulación. *Tasa de embarazo: 0-6,5% *Reducción riesgo tras una relación: 40-90% Han reducido la anticoncepción combinada (nauseas)

TIPOS HORMONAL:  ACETATO DE ULIPRISTAL  LNG DIU DE COBRE

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: ULIPRISTAL/LNG Ulipristal > efectivo: riesgo de embarazo 1,4% frente 2,2% LNG (OR 0,58) Ulipristal mantiene misma eficacia 120h; LNG va disminuyendo.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: SEGURIDAD Seguros: no contraindicaciones (a diferencia de ACH combinada) Interacciones: igual que ACH  Ulipristal -> antiprogestágeno: disminuye eficacia anticoncepción con gestágenos/ incluso LNG.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: EFECTOS SECUNDARIOS Efectos adversos: desarreglos menstruales (24%), cefalea (19%), dismenorrea (13%), nauseas (11%). LNG: no efectos sobre embarazo o feto (incluso tras 2 años); no mayor tasa de g. ectópicas.  *(Ulipristal datos limitados)

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: ACCESIBILIDAD LNG: sin prescripción/Ulipristal: sólo en Europa. Salud Pública: no disminuye tasa de embarazo no deseado. Aún con acceso gratuito e inmediato, no se usa siempre que está indicado. No evidencia de aumento de embarazo no deseado o ITS.

DIU DE COBRE Más efectivo.  5 días (10)  Riesgo embarazo: 0,09%  Durante todo el ciclo  Durante 10 años más. Contraindicaciones: embarazo, cáncer genital, malformaciones uterinas, alergia al cobre, EIP actual*. * Incidencia post-inserción menor al 5% 12-15% mujeres en EEUU interesadas

DIU DE COBRE: INCONVENIENTES Inserción molesta, dismenorrea, sangrado. Inserción fallida en 18% (más que de rutina). Mayor coste económico. Necesidad de clínico para su inserción.  DIU con LNG no estudios.

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE A. HORMONAL DE EMERGENCIA Y OBESIDAD “ Eficacia reducida en mujeres con peso mayor a 75 kg, no efectivo en mayores a 80 kg”.  Diversos estudios:  Europeos: Riesgo igual que sin Anticoncepción de emergencia en >75kg.  OMS: No asociación entre el peso y tasa de embarazo. Julio 2014; Agencia Europea del Medicamento sugiere retirar esta información. * ULIPRISTAL: >tasa gestación en obesas pero no significativo.

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE A. HORMONAL DE EMERGENCIA COMO DE RUTINA Como primera opción. Relaciones infrecuentes, control único de la mujer sin conocimiento del hombre. Estudios:  LNG 0,75 mg pericoital: tasa embarazo desde 5,1 a 22% mujer-año.  Media de 4 por ciclo.  No efectos secundarios graves. OMS: estudio LNG 1,5 mg de rutina.

PROMOVER ACO DE RUTINA Tras uso AE: relaciones sin protección son frecuentes y alto riesgo de embarazo. Iniciar método de rutina: estrategias.  Información, ACH oral, acceso planificación familiar  Eficacia 6-8 semanas. Facilitar acceso a DIU de cobre.

CUANDO INICIARLA Método de rutinaCuando iniciar PreservativoInmediato Métodos hormonales-Si AE con LNG: iniciar el mismo día y usar 7 días de preservativo/siguiente regla -Si AE con Ulipristal: siguiente regla DIU de cobre*En los 5 primeros días (ciclo) Métodos naturalesTras primer ciclo normal. EsterilizaciónSiguiente regla. *asegurar ausencia de gestación

RECOMENDACIONES Consejo sobre todas las opciones. DIU el más efectivo y aporta anticoncepción a largo plazo. Ulipristal más efectivo que LNG. LNG más accesible (en EEUU). Uso precoz.

ACCESS TO EMERGENCY CONTRACEPTION COMMITTE OPINION November 2012

BARRERAS: CONCEPTOS ERRÓNEOS  Mecanismo de acción: abortivo  Aumento de relaciones de riesgo, embarazo no deseado. Disminución uso de otros métodos.  Uso repetido. ECONÓMICA EDUCACIONALES O RELIGIOSAS DISPENSACIÓN