INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA Y CRÓNICA Prof. Dra. Graciela A. de Cross Dra. en Medicina. Prof. Reg. Adjunta Coordinadora y Directora Carrera Médicos Especialistas Endocrinología. UBA Jefa División Endocrinología. Hospital de Clínicas. UBA.

Regulación de la Secreción de Glucocorticoides Estrés Ritmo Nictemeral HIPOTALAMO CRH HIPOFISIS ACTH CORTEZA SUPRARENAL CORTISOL Regulación de la Secreción de Glucocorticoides

ESTIMULOS PARA LA SECRECIÓN DE RENINA Deshidratación Depleción de sodio Depleción de albúmina sérica Exanguinación Postura erguida Estenosis de la arteria renal Fallo cardiaco Constricción de la vena cava inferior

ESTÍMULOS PARA LA SECRECIÓN DE RENINA Cirrosis hepática Operaciones quirúrgicas Catecolaminas Estimulación del nervio renal Depleción de potasio Diazóxido y otros vasodilatadores

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE ALDOSTERONA INCAPACIDAD PARA RETENER EL SODIO Volumen de fluidos extracelulares disminuidos Pérdida de peso Hipovolemia Hipotensión Tamaño cardiaco disminuido Rendimiento cardiaco disminuido

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE ALDOSTERONA Flujo renal sanguíneo disminuido Azotemia prerrenal Producción de renina aumentada Respuesta presora a las catecolaminas disminuidas Debilidad Síncope postural Shock Secreción renal de iones potasio e hidrógeno deteriorada Hiperkalemia Asistolia Acidosis leve

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE CORTISOL Gastrointestinales Anorexia, náusea, vómitos, hipoclorhidria, dolor abdominal, pérdida de peso Mentales Menor vigor, letargo, apatía, confusión y psicosis Metabolismo de Energía Glucogénesis Deficiente Movilización y utilización deficiente de las grasas Depleción del glucógeno hepático Hipoglucemia provocada por el ayuno

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE CORTISOL CARDIOVASCULARES-RENALES Incapacidad en excretar agua libre Respuestas presoras deficientes frente a las catecolaminas Hipotensión. HIPOFISARIAS Secreción libre de ACTH y MSH, que da por resultado hiperpigmentación mucocutánea MALA TOLERANCIA AL ESTRÉS Durante el trauma, infección o ayuno, cualquiera de las manifestaciones arriba indicadas puede acentuarse

Exploración Función Glucocorticoidea Sospecha Clínica Hipofunción INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA Enfermedad de Addison (1855) CAUSAS AUTOINMUNE 1:10 000 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA 1:15 000 ADRENOLEUCODISTROFIA LIGADA X 1:20 000 VARONES DISGENESIA ADRENAL: HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA (AHC)

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA Fármacos inhibidores de esteroidogénesis: Antifúngicos- Etomidato- Sunitimib? Infecciones: HIV – CMV - TBC - Otras Hemorragias Metástasis

INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA CAUSAS Iatrogénica Tumores Selares/Supraselares Cirugía/Radioterapia Neuroendocrina Defectos Anatómicos Congénitos Traumatismos Infecciones/MTS/ Granulomatosis, etc

CORTISOL SÉRICO MATINAL (8 - 9 AM) Hipofunción Adrenal CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CORTISOL SÉRICO MATINAL (8 - 9 AM) < 150 nmol/l = 5.45 ug/dl Sugiere > 525 nmol/l = 19 ug/dl Excluye > 700 nmol/l en UTI= 25.45 ug/dl Excluye

Hipofunción Adrenal En IAP dosar ACTH Útil Ionograma Sérico Dosar Atc. Antiadrenales (21 OHasa) En varones, Atc (-), excluir ALD medir Ác. Grasos de Cadena Larga Pruebas Dinámicas: 1-24 ACTH 0.25 mg/ml EV (IM) en: IAP (IAS) HSC Clásica/No Clásica Adrenarca Precoz

Hipofunción Adrenal. Pruebas Dinámicas ACTH 1–24 : 1 amp (250 μg) en solución EV Conservar en frío y protegido de la luz Agitar antes de aplicar <30 seg.-2min Cortisol 0 -30-60 CRH test CRH 1 μg/kg /peso EV Aplicar inmediatamente luego de preparar Cortisol (- ACTH) 0 - 15 - 30 - 45 - 60 min. ACTH 1–24 Baja Dosis: 1 ug/ml ¿Útil?

Hipofunción Adrenal. Pruebas Dinámicas INTERPRETACIÓN Cortisol Estimulado > 55 nmol/l (20ug/dl)  > 200 nmol/l (7.26 ug/dl) NO distingue IAP vs IAS ACTH es útil Cortisol basal bajo +  > 200 nmol/l (7.26 ug/dl) sugiere IAS CRF test podría indicarse en IAS

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Adrenalitis Autoinmune Aislada Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo I Sindrome Poliglandular Autoinmune Tipo II Infecciosa Tuberculosis Micosis: Histoplasmosis Blastomicosis Coccidioidomicosis SIDA: Citomegalovirus Micobacterium Avis, Criptococus Metástasis Ca. Pulmón – Mama – Colon – Estómago Linfoma Sarcoma de Kaposi

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Infarto / Hemorragia Suprarrenal Drogas Ketoconazol, Mitotano, Aminoglutetimida Otras Adrenoleucodistrofia, Adrenomieloneuropatia Hipoplasia adrenal congénita Hiperplasia suprarrenal congénita Deficiencia del metabolismo del colesterol: Abetalipoproteinemia

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Parciales Deficit Familiar de Glucocorticoides Resistencia a los glucorticoides Hipoaldoteronismo a) Hiporreninémico - Diabetes Mellitus - Nefritis intertiscial crónica - AINE inhibidorfes de la ECA - Ciclosporina b) Hiperreninémico - Congénito aislado - Hepanna - Pseudohipoaldosteronismo

DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Y SECUNDARIA HIPERPIGMENTACIÓN Sí No HIPOTENSIÓN Marcada Frecuente HIPOGLUCEMIA Menos frecuente Más frecuente HIPONATREMIA Común Infrecuente HIPERKALEMIA Muy Rara ACTH Elevado Disminuido RESPUESTA AL ACTH Ausente en cualquier dosis y tipo de prueba Presente con el test de estímulo prolongado ALDOSTERONA Disminuida Normal RENINA Elevada SINTOMAS GASTROINTESTINALES Comunes Muy raros

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOCALIZACIÓN DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA SECUNDARIA CORTISOL Bajo Normal bajo ACTH Alto Test de ACTH 250 No responde Puede responder Test de ACTH Prolongado Responde Test de CRH- ACTH ---------

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA CONDUCTA TERAPEUTICA Diagnóstico Clínico Reservar muestra de sangre para la medición de cortisol Hidrocortisona 300 mg, EV, las primeras 24 horas Hidratación parenteral con soluciones de dextrosa y fisiológica Control hemodinámico Detección y tratamiento de la causa