PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

Objetivo Videoconferencia PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA DE REDISEÑO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Antecedentes previos Necesidad de Actualización de Norma Atención AM en APS (2002) Se convocó a un equipo de expertos para este trabajo 2011 2012 se llega a un consenso entre redes y pública que el documento seria una orientación técnica del proceso de atención del AM en APS para los equipos de salud

Antecedentes previos Levantamiento de proceso del EMPAM en 4 centros de salud Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE Reunión con jefaturas de ambas Divisiones Envió documento preliminar para sus aportes Videoconferencia 4 junio Envío de aportes al documento por parte de referentes. 13 de junio Termino de la OT al 30 de junio 2013

Orientación Técnica Objetivo General Orientar a los equipos de salud del nivel primario en el proceso de atención de las personas de 65 y mas años, contribuyendo a la detección, diagnostico e intervención oportuna de los factores de riesgo, mediante una atención integral, integrada y de calidad.

Objetivos específicos Orientación Técnica Objetivos específicos Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina preventiva de los adultos mayores en la atención primaria de salud, favoreciendo la detección precoz del riesgo de perdida de la funcionalidad. Identificar el proceso de atención de las personas mayores, resguardando una atención integral e integrada, en forma oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la funcionalidad y prevenir la dependencia. Incorporar herramientas técnicas que permitan la atención en salud de las personas mayores según condición de funcionalidad, favoreciendo el diagnóstico oportuno y de calidad.

Objetivos específicos Orientación Técnica Objetivos específicos Implementar planes de atención acorde a los hallazgos detectados resguardando la continuidad de los cuidados. Realizar seguimiento y evaluación de los planes de atención. Identificar criterios de calidad que aseguren una atención acorde a las necesidades de la población adulta mayor.

Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM) El proceso de atención de las personas mayores en APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva (EMPAM) a toda la población beneficiaria mayor de 65 años. Los objetivos de este examen son: detectar problemas de salud y/o factores de riesgo. evaluar la funcionalidad y el riesgo de pérdida de ésta  (mediante el EFAM). generar un plan de Intervención, seguimiento y evaluación del mismo Clasifica a la población mayor según funcionalidad en; Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de dependencia y Dependiente. Esta clasificación permite dirigir acciones específicas a cada grupo según su grado de funcionalidad.

COBERTURA EMPAM EN ATENCIÓN PRIMARIA MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)

Condición de funcionalidad en personas mayores CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS MAYORES. CHILE Población bajo control, DEIS 2012 Condición de funcionalidad en personas mayores DEIS 2012 (n 733.443) Estos porcentajes se han mantenido sin grandes variaciones en los últimos 3 años (2009-2011) Fuente: DEIS 2010 68% Autovalente 70% es Autovalente Fuente: DEIS 2009 67% Autovalente

CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO. CHILE Población bajo control (AM 733.443), DEIS 2012 Fuente: DEIS 2012

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR GRUPO ETAREO. CHILE Población bajo control 887.130, DEIS 2012

Puerta de entrada a la APS PROCESO DE ATENCIÓN Persona Mayor de 65 años y más Examen de Medicina Preventiva del AM (EMP del AM) 60 min Puerta de entrada a la APS NO SE EVIDENCIA UN PLAN DE ATENCION REFERIDO POR ENCARGADOS DE SERVICIO

Valoración integral de salud del adulto mayor en Atención Primaria PROCESO DE ATENCIÓN Valoración integral de salud del adulto mayor en Atención Primaria “Es el proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales de la persona mayor, mediante una evaluación clínica, mental, social y funcional, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente”. NO SE EVIDENCIA UN PLAN DE ATENCION REFERIDO POR ENCARGADOS DE SERVICIO

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN Resumen Propuesta Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor 2013 Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural) Duración 60 minutos EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA Mediciones Antropométricas y signos vitales Antecedentes: Realiza actividad física, vacunación ,PACAM, Patologías, Terapia Farmacológica Diagnóstico Funcional EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM Índice de Barthel para evaluación de dependencia Escala de depresión geriátrica Yesavage Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer (del informante) 4. Riesgo de Caídas 5. Identificación de Redes 6. Sospecha de Maltrato 7. Exámenes Anuales 8. Adicciones 11. Plan de Atención y sequimiento CLASIFICACIÓN DEL EMPAM Autovalente sin riesgo Autovalente con Riesgo Riesgo de Dependencia Dependencia (leve, moderada, grave y Total) PLAN DE INTERVENCIÓN Derivación e Integración a los Programas y/o Prestaciones en APS SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN

PROPUESTA FICHA DE EMPAM

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR PROCESO DE ATENCIÓN Cada equipo de sector identifique su población adulta mayor a cargo; con EMPAM vigente (últimos 12 meses) y controles de crónicos vigentes, a fin de generar acciones de mejora de dichas coberturas. Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evalúe la vigencia del EMPAM y derive según corresponda. Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el EMPAM  a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho examen vigente. Sea el mismo profesional el responsable de la coordinación de adulto mayor y cardiovascular, dado que la mayoría de la población bajo control en salud cardiovascular son adultos mayores. Capacitación permanente al equipo de APS en estrategias de compensación de las personas mayores con enfermedades crónicas y a los médicos en insulinización de personas con diabetes. Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la incorporación de los conocimientos técnicos adquiridos, en la práctica. NO SE EVIDENCIA UN PLAN DE ATENCION REFERIDO POR ENCARGADOS DE SERVICIO

FLUJOGRAMAS PROCESO DE ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR 2013 Vigencia anual Duración 60 min.

Condición de funcionalidad y tipo de intervención Velar por una buena calidad de los cuidados Apoyar al cuidador y la familia Atención compartida Hospital/APS /cuidado domicilio, Prevenir perdida de funcionalidad física, psíquica y social APS/Comunidad/ domicilio Objetivo intervención Ámbito Alta programada Hospitalización domiciliaria Programa atención domiciliaria dependiente severo Ayudas técnicas Identificar factores de riesgo Tratamiento integral Rehabilitación Fortalecimiento familia y red de apoyo social Intersectorialidad Talleres; memoria, prevención caídas y otros Tipo de Intervención Mantener y/o mejorar la funcionalidad Promover envejecimiento saludable APS/Comunidad/domicilio Autocuidado Educación Dependiente Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia Autovalente sin riesgo Condición de funcionalidad y tipo de intervención

El proceso de atención de las personas mayores, debe permitir que estas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.

PLAN DE ATENCIÓN Definición: son las acciones a realizar con el adulto mayor en la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los factores de riesgo detectados en el EMPAM. Dichos resultados del EMPAM determinarán la periodicidad del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de salud, en donde: Todas las personas de 65 y más años deben realizarse anualmente el EMPAM. Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, serán evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado. Plan de atención según: Condición de funcionalidad Otras condiciones

SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD

SI

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS Condición pesquisada Plan de atención ITEM I MEDICIONES Presión arterial: Alterada valores = o > 140/90 mmhg   Acción a realizar: Derivar a sector correspondiente para tomas seriadas de presiones arteriales y según resultados alterados (más de 20/10 mmhg de diferencia) derivar a médico para confirmación diagnóstica, tratamiento e ingreso al PSCV (HTA-GES). Pulso: Alterado: SI Acción a realizar: Derivar a médico Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI Acción a realizar: Derivar a nutricionista para evaluación y seguimiento del estado nutricional. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica, estudio, determinar etiología. Actividad física a los menos 30 minutos 3 veces por semana Acción a realizar: si la respuesta es NO -Recomendar actividad física, derivar a espacios en donde se realice actividad física y/o gimnasio según redes.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS ITEM II ANTECEDENTES Vacunas influenza y neumocócica: No se aplicaron Acción a realizar: Consejería y derivar a vacunatorio según PNI PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, según corresponda.   Acción a realizar: No: Dar consejería y derivar para retiro de PACAM En el caso de ser beneficiario verificar si retiró. Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina en los últimos 6 meses y que no haya sido evaluada Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología. Estreñimiento o algún cambio en la frecuencia o aspecto de sus deposiciones que no haya sido evaluado Acción a realizar: Derivar a médico para evaluación clínica y estudio posterior para determinar etiología. Problemas de visión que no hayan sido evaluados en el último año. Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de oftalmología. Problemas de audición que no hayan sido evaluados en el último año: Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad de otorrinolaringología. Patologías cardiacas: SI Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda Patologías del aparato respiratorio: Si Acción a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda. Patologías del aparato renal: SI Acción a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control, ingreso o derivación nivel secundario según corresponda. Patologías del sistema nervioso: SI Acción a realizar: Derivar a médico de APS para referir a especialidad según corresponda. Patologías salud mental: SI Acción a realizar: Derivar a médico para continuidad de controles y tratamiento en APS o derivar a nivel secundario según diagnóstico. Patologías osteoarticulares: SI Acción a realizar: Derivar a médico en APS o nivel secundario para diagnóstico etiológico y tratamiento y/o derivación a kinesiólogo a sala de rehabilitación comunitaria. Terapia farmacológica: Polifarmacia: SI Acción a realizar: Derivar a médico para revaluación de tratamiento farmacológico.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS ITEM IV RIESGO DE CAÍDAS RIESGO DE CAÍDAS: Si el paciente presenta dos o más caídas en el último año, inestabilidad o problemas del equilibrio al caminar, problemas de dolor articular que afectan su vida diaria y que no estén en control por su médico de APS en el último año. Acción a realizar: Derivar a médico para estudio, confirmación diagnóstica, tratamiento o derivación a nivel secundario según sea el caso.   Médico derivar a Kinesiólogo a Taller de Caídas o centro de rehabilitación física para terapia. ITEM V IDENTIFICACIÓN DE REDES IDENTIFICACIÓN DE REDES: Si el paciente tiene problemas de salud, Red deficiente o alguna otra dificultad de apoyo. Si la respuesta es No Derivar a evaluación por asistente social. ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la evaluación al paciente se debe investigar si existe sospecha de maltrato es así como: alguien le ha causado daño físico, psicológico o emocional, económico, negligencia o abandono en forma reiterada en el último año. Acción a realizar: Si la respuesta es SI Derivar a médico, asistente social, para realizar visita al adulto mayor. . Si el equipo llega a definir una sospecha de maltrato se debe, además de registrar en el tarjetero o ficha electrónica, contactar en el Municipio, al encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.

PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS ITEM VII EXAMENES ANUALES VDRL (+) Solamente según factor de riesgo. VDRL (+) Derivar según normativa local. Baciloscopía: (+)   Derivar según normativa local a programa de tuberculosis del centro de salud. Colesterol > 200 Solicitar Perfil Lipídico y con resultados derivar a médico Glicemia ≥126 Derivar según normativa del PSCV. Glicemia 100-125 Derivar según normativa del PSCV ITEM VIII ADICCIONES Tabaco: SI Realizar consejería abreviada y derivar a sala ERA y PSCV según corresponda. ALCOHOL: Cuestionario AUDIT con puntaje mayor a 8 puntos Derivar a médico para estudio con exámenes de laboratorio (GGT), tratamiento e ingreso a programa existente según normativa.

PLAN DE SEGUIMIENTO Permite responder rápidamente a los cambios clínicos encontrados en la atención y evolución del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestación de los servicios de salud otorgados según sea necesario. Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas en el EMPAM y su posterior derivación o referencia a diferentes niveles de atención en la red de salud. En aquellos casos en que se genere una derivación o referencia a otro profesional del centro o nivel de atención en la red asistencial, se debe obtener una contra referencia con plan de atención indicado por profesional correspondiente, la cual debe ser ingresado en la ficha clínica o registro clínico electrónico (ficha electrónica), según corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por todo el equipo de salud en APS. Para ello se requiere generar los mecanismos de gestión necesarios que permitan la continuidad de atención y cuidados de las personas mayores.

PLAN DE SEGUIMIENTO

PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR Se recomienda un carnet único del adulto mayor, que cumpla con el objetivo de servir de puente entre la información registrada por el equipo de salud y la necesidad de las personas mayores, cuidadores y/o familia de conocer aspectos importantes para el cuidado del adulto mayor

PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO MAYOR

Gracias…