LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL RN

Consecuencias de una administración inadecuada de líquidos Hipo-hipervolemia Hipo-hiperosmolaridad Alteracion metabolica Falla renal Edema, alteracion en la funcion pulmonar (RNT) Apertura ductus arterioso, ICC , HIV, ECN, DBP (RNP)

El neonato tiene un exceso de agua corporal total al nacer Excreción rápida en el RNT. Retardo de la excreción en RNT con distres respiratorio. El exceso de agua es a nivel extracelular.

CARACTERISTICAS FUNCION RIÑON NEONATAL: TFG reducida Capacidad reducida de excretar solutos Habilidad de concentracion y dilucion disminuida Osmolaridad urinaria 600-700 Osm/l Ph 5.5 Densidad 1015 con escasa urea .

VOLUMES CORPORALES EC. E IC.

ELIMINACION DE LIQUIDOS EN EL RN Los RNT pierden 5-10% de su peso en 1 sem Los RNP pierden del 5-15% “ “ “

Perdidas insensibles Perdidas no medibles Agua evaporada por piel y tracto respiratorio Varias deacuerdo a la EG y/o E posnatal En forma inversamente proporcial En los primeros días de vida, las pérdidas insensibles son el componente más grande de líquidos perdidos; después, cuando la carga renal de solutos aumenta, la cantidad de agua que los riñones necesitan para excretar esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igual a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que se necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar los residuos).

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA Aumento de la frecuencia respiratoria. Lesiones de piel. Malformaciones qx (gastrosquisis, onfalocele,defecto tubo neural). Aumento de temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI). Aumento de temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de PI). Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca (50% de aumento de PI). Actividad motora incrementada: llanto (50-70%de incremento de PI).

REQUERIMIENTO DE LIQUIDOS

ELECTROLITOS

SODIO Electrolito mas importante en el LEC inicia a las 24-72 h de vida : 2-3 mEq/kg/d RNPT: iniciarlo a las 72 h de vida o cuando perdida 6% PC RNT : inicia a 24 h de vida Hiponatremia <130 mEq/l Hipernatremia : >150mEq/l genera preocupación cuando el sodio sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l. La hiponatremia normalmente es el resultado de la administración excesiva de agua libre y de las pérdidas insensibles. La hipernatremia por lo general se ve en los primeros días de vida en el RNP de muy bajo peso al nacer y es el resultado de la administración inadecuada de agua libre para compensar las pérdidas insensibles elevadas. Muy raramente, la hipernatremia es el resultado de administración excesiva de sodio en la dieta o los líquidos intravenosos. Una causa común de administración excesiva de sodio es asociada con la administración de bicarbonato de sodio a los neonatos con hipertensión pulmonar o con acidosis metabólica, en un esfuerzo por aumentar los niveles del pH sanguíneo.

POTASIO Concentrado en compartimiento IC RNP : 3.5-6.5 meq/L y RNT :3.5-5.5 meq/L Los niveles sericos dependen del Ph sanguineo: 0.1U en Ph ,K cambia 0,3-0,6 mEq/l Iniciarlos solo si hay diuresis confirmada o K<3,5 mEg/dl Dosis 1-3 mEq/kg/día. Despues de 24 horas de nacido la hipokalemia raramente es causa de preocupación hasta que el nivel de potasio sérico sea menor de 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del uso de diurético crónico y falta de reposición de las pérdidas por sonda naso u orogástrica. Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia incluyen una onda T plana, prolongación del intervalo QT o la aparición de ondas U. La hipokalemia severa puede producir arritmias cardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa, esta alteración se trata reemplazando, intravenosa u oralmente, el potasio. La administración rápida de cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, porque se asocia con trastornos cardíacos que pueden amenazar la vida. Las manifestaciones en el ECG de hiperkalemia son una onda T puntiaguda, como el dato más temprano, hasta un QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, taquicardia supraventricular (TSV), taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Las causas de hiperkalemia incluyen salida de potasio por lesión de las células neuronales y hemólisis debido a hemorragia intraventricular, trauma e isquemia intravenosa. Además, la acidosis severa y la excreción de potasio urinario disminuida contribuyen a las elevaciones en el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser una de las manifestaciones más tempranas de hiperplasia suprarrenal congénita. El tratamiento de la hiperkalemia severa puede incluir: ■ No administrar potasio. ■ Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg (1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos. ■ Producir alcalinización con hiperventilación o bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. ■ Suministrar una solución polarizante de insulina más dextrosa para llevar el potasio al LIC. ■ Proporcionar medicamentos excretores de potasio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalate 1 g/kg en enema (no usar productos que contengan sorbitol y no administrar oralmente). El efecto de estos medicamentos no se ve rápidamente. ■ Hacer diálisis.

CALCIO RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5 mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida. MEDICION DE Ca ionizado es mas precisa La hipercalcemia: calcio sérico > 11 mg/dl, o un calcio iónico > 5 mg/dl (1,25 mmol/l). Hipocalcemia : calcio sérico total < 7 mg/dl, o calcio iónico < 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l). Dosis : 100-400 mg/Kg/d La manifestación temprana de hipocalcemia puede ocurrir dentro de los primeros tres días en los RNP, hijos de madres diabéticas mal controladas o neonatos con asfixia perinatal.

DEXTROSA La infusion de glucosa se inicia a : RNP: 5-6 mg/kg/min RNT: 3-5 mg/kg/min Iniciar con DAD 10% pero en neonatos menores de1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%

BALANCE HIDRICO El agua para mantenimiento de un RNT es aproximadamente de 90 cc/kg/día = 30 insensibles – 60 renales (leche de formula 90cc/kg/d, 30cc /kg/dia) En los primeros días de vida, estimamos la mitad de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día = 30 cc p. renales + 30 cc p. insensibles = 60 cc/kg/día en el RNT. En el niño menor de 1.200 g, se duplican las pérdidas insensibles. =RNP en las primeras 48 horas de vida =60 cc p. insensibles + 60 cc p. renales. Este volumen provee solamente la cantidad necesaria para mantener una hidratación normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una cantidad mayor de líquidos. Ello permite incrementar el aporte calórico que necesita el recién nacido sano para crecer.

Recomendaciones para el manejo de líquidos en RN menores de 1.500 1. Esperar pérdida de peso durante los primeros 3-5 días. 2. Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos. 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h. Objetivos

Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días de vida, que se caracteriza por: Grandes pérdidas por evaporación transcutánea. Pérdidas renales por exceso de agua y sal contenidas en el espacio extracelular.

Fase 2. Estabilización Para mantener el peso al nacer durante aproximadamente 10-14 días. La ganancia de peso no es una prioridad

Fase 3. Crecimiento estable tercera semana, objetivo igualar velocidad de crecimiento intrauterino.

Cálculo de perdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) PI=Ingresos - volumen urinario + disminución de peso GI= Ingresos - volumen urinario - aumento de peso Nota: pérdidas importantes por SOG, colostomía, etc. se agregarán al volumen urinario.

Cuándo restringir líquidos SDR, DBP, Insuficiencia cardíaca congestiva, DAP, insuficiencia renal, SIHA. Edema corporal con parámetros hemodinámicos normales. Na sérico < 130 mEq/l después de verificar aporte adecuado de Na.

Cuándo aumentar necesidades de líquidos Na sérico > = 147. Descenso de peso corporal cercano al 15% del peso de nacimiento o más del 3-4% en un día durante los primeros días. Se incrementa diuresis con apariencia clínica de deshidratación. Según balance. Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad alta después de descartar: DAP, EMH en su fase aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD, tercer espacio. Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapia (aumenta un 10-20% las necesidades), enfermedad diarreica aguda.