Desarrollo de un programa para mejorar la seguridad de la preparación y administración de medicamentos inyectables María José Otero López Servicio de Farmacia y Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos. Hospital Universitario de Salamanca II Jornadas de Gestión Aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla, 14-16 Octubre 2009

Introducción Medicamentos inyectables Causas de estos errores: Presentan un mayor riesgo de errores que otras formas de dosificación: Tasa de errores: 13-84% (49% 1- 52% 2) Causas de estos errores: Falta de estandarización de procedimientos Falta de formación Falta de reconocimiento del riesgo Falta de información 1 Taxis K, Barber N. Ethnographic study of the incidence and severity of intravenous medicine errors. BMJ 2003; 326: 684-7. 2 Cousins DH, et al. Medication errors in intravenous medicine preparation and administration:a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14: 190-5.

Justificación ¿Cuál era nuestra situación? Se identificaron situaciones de riesgo en los procedimientos de preparación y administración Consultas de enfermería al Servicio de Farmacia. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los hospitales (febrero 2007). Se detectaron errores de medicación Sistema local de notificación de errores de medicación. Estudio de observación (junio 2007) (n= 437 observaciones; tasa errores= 38,7%) - Administración en “Y” de medicamentos incompatibles (7%) - Reconstitución/dilución volumen/disolvente inadecuado (5%) - Falta de etiquetado (3,4%)

Programa de mejora Desarrollado: Servicio de Farmacia y Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos. Financiado (2007): Convenio entre Ministerio de Sanidad y Consumo y Junta de Castilla y León para el impulso de prácticas seguras. Objetivos: Estandarizar los procedimientos de preparación y administración de medicamentos inyectables. Proporcionar información básica para la preparación y administración de los medicamentos inyectables disponibles. Conseguir la identificación de las preparaciones en las unidades de hospitalización. Difundir las prácticas de seguridad a los profesionales sanitarios implicados.

Cronograma Programa de mejora 2007 2008 2009 Elaboración materiales Guía práctica, carteles, etiquetas Difusión materiales Sesiones formativas Iniciación actuaciones medicamentos alto riesgo

Actuaciones realizadas Guía Práctica de Preparación y Administración Procedimientos de preparación y administración Fichas con la información para preparar y administrar los medicamentos Anexos Normas para el etiquetado de las preparaciones Mantenimiento de catéteres venosos periféricos y centrales. Relación de medicamentos de alto riesgo.

Actuaciones realizadas Guía Práctica de Preparación y Administración Procedimientos de preparación y administración Fichas con la información para preparar y administrar los medicamentos Anexos Normas para el etiquetado de las preparaciones Mantenimiento de catéteres venosos periféricos y centrales. Elaborados y consensuados por el Grupo de Trabajo de Seguridad. Incluidos en los procedimientos de enfermería del hospital.

Actuaciones realizadas Guía Práctica de Preparación y Administración Procedimientos de preparación y administración Fichas con la información para preparar y administrar los medicamentos Anexos Normas para el etiquetado de las preparaciones Mantenimiento de catéteres venosos periféricos y centrales. Relación de medicamentos de alto riesgo. Elaboradas por el Servicio de Farmacia

Fichas preparación y administración

Actuaciones realizadas Carteles Para reforzar prácticas de seguridad fundamentales: Comprobación de compatibilidades. Etiquetado de las preparaciones en las unidades. Comprobación de pacientes y de medicación.

Actuaciones realizadas Etiquetas Para adherir a jeringas Para mezclas que se administran por perfusión intravenosa intermitente Para mezclas que se administran por perfusión intravenosa continua

Actuaciones realizadas Sesiones formativas Dirigidas a difundir las prácticas al personal de enfermería. Realizadas por las enfermeras integrantes del Grupo de Trabajo (se elaboró una presentación tipo) Organizadas a través de la Unidad Docente de Enfermería. 2 sesiones para supervisoras. 14 sesiones para enfermeras de todas las unidades. 2 sesiones para alumnos de enfermería. Se han incorporado a los talleres periódicos de prevención de errores de medicación.

Actuaciones realizadas Etiquetas para preparaciones de medicamentos de alto riesgo Para adherir a jeringas Para mezclas que se administran por perfusión intravenosa intermitente Para mezclas que se administran por perfusión intravenosa continua

Conclusiones Los errores en la preparación y administración de medicamentos inyectables son frecuentes. El Servicio de Farmacia debe coordinar el desarrollo de un programa de prevención de estos errores, en estrecha colaboración con el personal de enfermería y con otros profesionales sanitarios del hospital. Es esencial la formación continuada en este área, dirigida a promover el cumplimiento de los procedimientos elementales de preparación y administración de medicamentos, y a sensibilizar a las enfermeras de los riesgos de la medicación inyectable.

Muchas gracias Servicio de Farmacia Grupo de Trabajo para la Seguridad en el Uso de los Medicamentos Hospital Universitario de Salamanca Tel: 923291172 Fax: 923291174 mjotero@telefonica.net