Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS RM Nº1145-2004/MINSA (Noviembre 2004)

Organigrama Estructural de la Unidad de Seguros del Hospital de Huacho Huaura Oyón

Conformación de la Unidad de Seguros 01 Médico Jefe de Unidad 01 Secretaria 01 Enfermera (Jefa del Área de Auditoria) 03 Técnicos administrativos y de enfermería (Responsables de atención al Público) 01 Contadora (Jefa del Área Financiero Contable) 01 Ingeniera de Sistemas (Jefa del Área de Informática) 02 Técnicos en computación (Digitadores)

Equipamiento 08 Equipos de Cómputo 02 Impresoras Láser 01 Teléfono con línea abierta 01 Fax 01 Módulo de atención al público

Funciones SOAT: Directiva Nº 002-MINSA/DVM – V.01 SIS: OLSIS contraparte de las ODSIS LN SRC: Sistema de referencias y Contrarreferencias (RM 751-2004/MINSA)

Conceptualización del Trabajo de la Unidad de Seguros ANTES Y DURANTE LA ATENCION 03 PERSONAL TECNICO INFORMA COORDINA ACREDITA ABSUELVE DUDAS VERIFICA DEPUES DE LA ATENCION RECEPCION DE INFORMACION PREPARAN EXPEDIENTES CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA 02 DIGITADORES REPORTES Y REALIMENTACION INFORMACION AUDITORIA CUENTAS CORRIENTES

Información necesaria SOAT Servicios Ambulatorios: Consulta Médica Interconsulta Medicina Física y Rehabilitación HC de consulta externa: Fecha y hora de la evolución, Signos y Síntomas más importantes, Dx, Tto, Resultado del Tto, Nueva evaluación, Dx y nuevo tto, Próxima Cita Especificar el tipo de tratamiento (servicio por sesión) Servicios de Hospitalización Día paciente (piso, UCI, UVI) Rp. Indicación de hospitalización especificando fecha y hora de Ingreso y Egreso o Alta Servicios de Emergencia Consulta de emergencia Observación menor o mayor de 12 horas Rp. Indicación de Observación especificando fecha y hora de Ingreso y Egreso o destino Procedimientos Quirúrgicos Mayores Menores Reporte operatorio Descripción del procedimiento realizado Servicios Intermedios Imagenología: Rx, Ecografías, Tomografías Laboratorio Otros: Endoscopías, EKG, EEG, etc. Informes o resultados MEDIN Recetas y Boletas de Venta a precio de operación Informe médico

PROCESO DE INFORMACION POR LA ATENCION DE PACIENTES POR EL SOAT INICIO MODULO SOAT/SIS EMERGENCIA CONTABILIDAD CAJA SERVICIO ASISTENCIAL UNIDAD DE SEGUROS FIN PERSONAL SIS/SOAT DE EMRGENCIA ENCARGADA DE CUENTAS CORRIENTES ENCARGADAS DE FACTURACION CAJERO MEDICO TRATANTE PERSONAL RESPONSABLE COPIA DE POLIZA SOAT REGISTRO DE CODIGO DE ATENCION DENUNCIA POLICIAL CUENTA CORRIENTE SOAT CARTA DE GARANTIA/ AMPLIACION FACTURA REGISTRO DE CONSUMO INFORME MEDICO EXPEDIENTE PARA FATURACION REPORTE DE AUDITORIA Paciente SOAT FACURA Y EXPEDIENTE PARA COBRO Retiene Poliza Solicita Código de Atención Recaba copia de denuncia Apertura Cuenta Corriente por Clínica SOAT Carta de garantía/ampliación Liquidación FACTURACION Ingreso de consumo Informe Médico Prepara Expediente para facturación Audita Historia Clínica vs consumo

Fondo de Indigencia SISMED Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas PACIENTE UNIDAD DE ECONOMIA SERVICIO SOCIAL CAJA Necesidad de atención SIS Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertura Continua cobertura Exoneración Evaluación MEDIN Fondo de Indigencia SISMED Gasto Directo NO SI

Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas UNIDAD DE ECONOMIA UNIDAD DE SEGUROS SERVICIO SOCIAL CAJA Necesidad de atención SIS Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertura Continua cobertura Exoneración Evaluación PROCEDIMIENTOS Subsidio Cruzado Gasto Directo NO SI

Mapa Global del proceso de Atención del Paciente Beneficiario del SIS por Prestaciones Tarifadas INICIO SERVICIO ASISTENCIAL CAJA SERVICIO SOCIAL SERVICIO INTERMEDIOS/ FARMACIA FIN Paciente Personal Responsable Cajero Asistenta Social Orden Receta Orden/ Receta Sellada Orden de Exoneración Examen/ Entrega MEDIN Necesidad de Atención Atendido Emite Orden/ Receta Ingreso de información Tope de Cobertura Registra exoneración Determina monto de exoneración Realiza exámen/ Despacho MEDIN

Limitaciones Asimetría en la negociación con los aseguradores públicos y privados Ausencia de Regulador entre el financiador (público y privado) y el prestador Ausencia de un coordinador de referencias con autoridad y capacidad resolutiva al más alto nivel Tarifa mixta SIS para hospitales regionales y 2-II sin reglamentación Burocratización excesiva de la información y procesos (mayor en el caso del financiador público) Exceso de tiempo en reembolsos por parte de aseguradoras privadas Demora excesiva para la aprobación del CAP de la Unidad de Seguros Falta de compromiso por parte del prestador final especialmente para el manejo de la información

Lecciones Aprendidas Es necesario el compromiso por parte de todos los miembros del equipo de la Unidad de Seguros, Los integrantes del equipo deben participar y conocer tanto de las actividades propias así como las del compañero, Es fundamental la continuidad de la atención de la Unidad 24 horas al día, incluyendo Sábados y Domingos, Del mismo modo, es necesaria la informatización de todos los procesos técnico administrativos posibles, Las acciones de control rutinarias son indispensables en todo modelo de atención “gratuita”, Es necesaria la separación de funciones entre el antes y el después de la atención pero sin descuidar la coordinación entre las áreas, la de auditoria y financiero-contable servirán como nexo, encargándose a la vez de la detección de errores u omisiones.