Los Programas de Salud Basados en la Evidencia: La Experiencia en Estados Unidos Catherine Gordon, RN, MBA Ex Experta en el Análisis de Salud Pública C Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades

Qué es el Envejecimiento Saludable? Bienestar social, mental y físico óptimo en función de las actividades diarias. Programas comunitarios y servicios de salud que previenen o minimizan el impacto de las enfermedades crónicas y agudas. Ambiente y cultura: ¿De qué manera la seguridad, las actitudes y los comportamientos incrementan el bienestar del adulto mayor? Health promotion = promotion of opportunity for optimal health and function 2nd and 3rd bullets are “health promotion”

Aspectos que Influyen en la Salud Del Adulto Mayor Biológico & Hereditario Comportamiento Individual Familia, Amigos, Vida, Trabajo, Economía, Cultura, Normas

Mitos y Realidades Sobre el Envejecimiento Mito: No hay nada que afecte o influya en la salud del adulto mayor. No hay diferencia si ellos están sentados todo el día, comen mal, fuman o son aislados socialmente. No hay nada que hacer.

Mitos y Realidades Sobre el Envejecimiento Realidad: el comportamiento y el ambiente contribuyen enormemente al envejecimiento saludable. La buena promoción en salud incluyendo la estimulación social y mental a menudo dan como resultado mejores condiciones de salud y mejor desempeño en la realización de actividades diarias por parte del adulto mayor. Nunca es demasiado tarde o demasiado temprano para comenzar.

¿En General, cuáles son las Evidencias Científicas ¿En General, cuáles son las Evidencias Científicas? ¿Es la Promoción en Salud Efectiva para los Adultos Mayores? Mayor capacidad de independencia en la realización de sus actividades diarias - menos años de limitaciones antes de la muerte - menos caídas Mejores condiciones de salud mental - menores síntomas depresivos Expectativa de vida más larga Reducción en los costos de salud

Comportamientos o Hábitos que Contribuyen a Aumentar el Riesgo de Contraer una Enfermedad o de Morir de 65 años en Adelante (NCHS Older Americans, 2008) 78% A partir de los 65 años, no se reporta actividad física regular 81% A partir de los 75 años, no se reporta actividad física regular 61% Sobrepeso 33% Sufren caídas cada año 20%  Síntomas depresivos clínicamente relevantes 9% Fumadores 36% No se vacunan contra la influenza cada año 43% Nunca se han aplicado la vacuna contra la neumonía 25%-30% Usan los medicamentos de forma inapropiada . Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA. Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4:134-143. 10. Christian JB, Vanhaaren A, Cameron KA, Lapane KL. Alternatives for potentially inappropriate medications in the elderly population: treatment algorithms for use in the Fleetwood Phase III study. Consult Pharm. 2004;19:1011-1028. 11. Roth MT, Ivey JL. Self-reported medication use in community-residing older adults: a pilot study. Am J Geriatr Pharmacother. 2005;3:196-204. 12. Rigler SK, Jachna CM, Perera S, Shireman TI, Eng ML. Patterns of potentially inappropriate medication use across three cohorts of older Medicaid recipients. Ann Pharmacother. 2005;39:1175-1181. 13. Rigler SK, Perera S, Jachna C, Shireman TI, Eng M. Comparison of the association between disease burden and inappropriate medication use across three cohorts of older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:239-247. 14. Viswanathan H, Bharmal M, Thomas J 3rd. Prevalence and correlates of potentially inappropriate prescribing among ambulatory older patients in the year 2001: comparison of three explicit criteria. Clin Ther. 2005;27:88-99. 7

Modelo de Atención Dirigido a Personas con Enfermedades Crónicas Comunidad Sistemas de informacíon clínica Recursos, Políticas, y Programas Sistema de Salud Apoyo en el autocuidado Diseño del Sistema de atención Apoyo en la toma de decisiones Our premise is that good outcomes at the bottom of the model (clinical, satisfaction, cost and function) result from productive interactions. To have productive interactions, the system needs to have developed four areas at the level of the practice (shown in the middle): self-management support (how we help patients live with their conditions), delivery system design (who’s on the health care team and in what ways we interact with patients), decision support (what is the best care and how do we make it happen every time) and clinical information systems (how do we capture and use critical information for clinical care). These four aspects of care reside in a health care system, and some aspects of the greater organization influence clinical care. The health system itself exists in a larger community. Resources and policies in the community also influence the kind of care that can be delivered. It is not accidental that self-management support is on the edge between the health system and the community. Some programs that support patients exist in the community. It is also not accidental that it is on the same side of the model as the patient. It is the most visible part of care to the patient, followed by the delivery system design. They know what kind of appointments they get, and who they see. They may be unaware of the guidelines that describe best care (but we should work to change that) and they may be totally unaware of how we keep information to provide that care. We’ll talk about each in detail in the following slides. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999;7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1909-14. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001 Nov-Dec;20(6):64-78. Interacciones productivas Equipo operativo Preparado y Proactivo Paciente y comunidad informados y activos Resultados mejorados Instituto MacColl 8

¿En qué consiste el Programa de Promoción de Salud Basado en la Evidencia? Es un conjunto de actividades de planeación, implementación y evaluación adaptado de Modelos o Intervenciones Probadas 1. Es necesario encontrar evidencia acerca del problema de salud "Algo debería hacerse.” 2. Es importante encontrar evidencia sobre un programa con resultados "Esto debería hacerse.” 3. Es útil encontrar evidencia acerca del diseño, el contexto, la capacidad de atracción y la sostenibilidad del programa “Cómo debería hacerse.” Brownson, R. y otros Hacer cosas que den como resultado el mejoramiento de la salud y el desempeño en actividades diarias The burden is great The science is convincing that we can make an improvement. Likelihood of diffusion – via participant engagement, adoption, skills development, policy, etc is strong. 9

Características Atractivas de los Programas Conocimentos científicos rigurosos; publicaciones de evaluación por parte de colegas Resultados asociados con la salud Incrementar las habilidades y confianza Es apropiado para el personal no médico lugares no médicos Es atractivo para los participantes y las agencias que lo adoptan Asistencia técnica, entrenamiento y entrega de materiales Listo para una divulgación amplia 10

Los Programas Basados en la Evidencia para el Adulto Mayor más Comunes Chronic Disease Self-Management Program (Tomando Control de su Salud) A Matter of Balance (Un Asunto de Equilibrio) EnhanceFitness Tai Chi: Moving for Better Balance Healthy IDEAS 11

Más Programas Basados en la Evidencia para el Adulto Mayor Ejercicio Fit and Strong Active Living Every Day Healthy Moves Compromiso Ciudadano Experience Corps Caídas Stepping On Programas de Artritis Stanford Arthritis Self-Management Program Aquatics Program Walk with Ease Programas de Diabetes Stanford Diabetes Self-Management Program Diabetes Prevention Program (DPP)

Las Personas con Condiciones Crónicas Sufren 79% 71% 64% 50% 49% Una encuesta de Concejo Nacional para el Envejecimiento www.ncoa.org/improving-health/chronic-disease/healthier-lives.htm 13

CDSMP – Chronic Disease Self Management (Tomando Control de su Salud) Taller al que asisten entre 12 y 15 personas. Sesiones de 2.5 horas. 6 semanas. Dirigido por un voluntario a menudo, una persona que también tiene una enfermedad crónica. Establecimiento de metas, planes de acción y retroalimentación. Técnicas para manejar problemas comunes: frustración, fatiga, dolor y aislamiento. Uso de medicamentos. Ejercicio. Nutrición. Comunicación con la familia y los médicos.

Qué Dicen los Expertos acerca del Cambio de Comportamiento: No es suficiente decirle a otra persona que deje sus malos hábitos. Qué funciona? Motivación y confianza en el manejo en la condición de una persona. Establecimiento de metas, planes de acción y soporte de sus pares. El ambiente social apoya u obstaculiza el progreso. Resolución de problemas, revisión y retroalimentación. 15

Qué Dicen los Expertos Acerca del Cambio de Comportamiento Salud y bienestar mejorarán solo si nosotros trabajamos desde una perspectiva amplia. Los cambios a nivel individual están directamente relacionados con áquellos que se realicen en las políticas de la comunidad y de la nación.

Estado Actual: Lecciones y Financiamiento de los Programas Basados en la Evidencia Subsidios federales en 50 estados, Washington D.C. y Puerto Rico Más de $100 millones de doláres invertidos en financiación pública y privada Claves para el éxito: Mantener fidelidad en la implementación Sociedades con otros estamentos Construir una distribución sostenible y un sistema de entrega Lugares convenientes y accesibles

Estado Actual: Las Asociaciones son la Clave para los Programas Basados en la Evidencia Sociedades en todos los 50 estados Asociaciones entre las Oficinas de Envejecimiento y las de Salud Pública Lugares dedicados a los programas; Más de 1.000 Centros para el Adulto Mayor y Centros Comunitarios Apartamentos y Hogares de ancianos Clínicas Bibliotecas y Organizaciones de Servicio Social Iglesias, Sinagogas y Mezquitas Agencias Federales:Administración en Envejecimiento; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; Institutos Nacionales de Salud; Agencia para la Investigación y Calidad de la Asistencia Médica Organizaciones y Fundaciones sin Ánimo de Lucro: Concejo Nacional para el Envejecimiento; Filantropías Atlánticas, y Fundación Hartford Host orgs: AAA PH Clinics, community health centers, hospitals, home health Social services – e.g. Jewish Family Services, CAP agencies, RSVP, Senior-focused Community college Extension Implementation sites 770 Sr Cter (189) Residential (175) Clinic, CHC etc (91) Community Center (59) Faith-based 47 Multipurpose social services (32) Parks and/or Rec 26 AAA 10 Worksite 5 (Other and unknowns)

Estado Actual: Socios Académicos de los Programas Basados en la Evidencia Universidad de Stanford Red de Investigación del Envejecimiento Saludable: Universidad de Washington Universidad de Illinois Universidad de Carolina del Norte Universidad de Tejas A&M Universidad de Virginia Occidental Universidad de California, Berkeley Universidad de Colorado Universidad de Carolina del Sur

Desafíos ¿Cómo cambiar las actitudes discriminatorias por motivo de edad acerca de la promoción en salud y autodeterminación? ¿Cómo cambiar el paradigma que identifica salud y medicina? (sin incluir a la comunidad) ¿Cómo asegurar la sostenibilidad del programa? ¿Quién está dispuesto a continuar invirtiendo en el desarrollo y aplicación de ciencia e investigación en la política, ejecución y práctica de los programas?

Fuentes Chronic Disease Self-Management Program http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html Tomando Control de su Salud (Spanish Chronic Disease Self-Management Program) http://patienteducation.stanford.edu/programs_spanish/tomando.html National Council on Aging: Falls: CDC: http://www.cdc.govwww.healthyagingprograms.org Arthritis Foundation: http://www.arthritis.org/program-evaluations.php /pcd/issues/2010/nov/09_0224.htm Matter of Balance: http://www.safeaging.org/model/programs/fearoffalling/fearoffalling.asp Stepping On: http://www.dhs.wisconsin.gov/aging/CDSMP/SteppingOn/index.htm Others: http://www.cdc.gov/ncipc/duip/FallsPreventionActivity.htm Experience Corps: http://www.experiencecorps.org/index.cfm Tai Chi: http://www.theacc.com/genrel/020105aab.html Mental Health: http://www.cdc.gov/aging/pdf/mental_health_brief_2.pdf; Healthy Ideas http://careforelders.org/default.aspx?MenuItemID=494&MenuGroup=Healthy+IDEAS&&AspxAutoDetectCookieSupport=1; PEARLS http://www.pearlsprogram.org/ Administration on Aging Evidence-based Programs http://www.aoa.gov/AoARoot/AoA_Programs/HPW/Index.aspx Chronic Care Model: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2 HHS Framework/Initiative on Multiple Chronic Conditions http://www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/index.html Healthy Aging Research Network: http://www.prc-han.org/ Enhance Fitness/Wellness: http://www.projectenhance.org/ Fit and Strong: http://www.fitandstrong.org/ Healthy Moves: http://www.picf.org/landing_pages/22,3.html Health Foundation of South Florida: http://www.healthyagingsf.org/ Diabetes Prevention Program: http://www.bsc.gwu.edu/dpp/lifestyle/dpp_part.html

Bibliografía Maximizing the Potential of an Aging Population, November 2010, Abby C. King; Jack M. Guralnik, JAMA. 2010;304(17):1944-1945. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/304/17/1944 Chronic Disease Self-Management Program: Lorig KR et al. (1999) Medical Care; Lorig, Ridder, Medical Care 2001; Lorig, Sobel, ACP Online 2001) Enhance Fitness: Wallace, JI et al. (1998) Journal of Gerontology. Enhance Wellness: Leveille et al. (1998) Journal of American Geriatrics Society Matter of Balance: Tennsdedt, S et al. (1998) Journal of Gerontology. PEARLS: Ciechanowski, P et al. (2004) Journal of the American Medical Association. Healthy Ideas: Quijano, L et al. (2007) Journal of Applied Gerontology Experience Corps: (March, 2004) Journal of Urban Health Diabetes Prevention Program: (Feb 2002) NE Journal of Medicine Group and individual Home and agency settings Professional and lay interventionists

¡Gracias! Catherine Gordon cgordon@cdc.gov 001-202-245-0616 23