TRAQUEOTOMIAS vía aérea quirúrgica Mantenimiento y cuidados 27/03/09 ORL y P.CF POVISA

ANATOMÍA Relación con cricoides y glándula. tiroides Formación tubular de unos 10/13cm de longitud De 16 a 20 cartilagos casi circulares Relación dorsal con esófago, ventral con tiroides y tronco venoso imnominado y lateral con nervios recurrentes. Cubierta interna con epitelio respiratorio.

¿QUÉ ES UNA TRAQUEOTOMÍA? Comunicación de la vía aérea con el exterior a la altura de la traquea Se pude hacer con el paciente intubado o no. Cricotirotomía de emergencia, electiva (cirugía cardíaca) y en la ventilación jet

¿PARA QUÉ SIRVE? Saltar la vía aérea obstruida o incompetente. Limpieza de vías aéreas: tos incompetente, aumento de secreciones, aspiración Ventilación mecánica Cirugía laríngea SAOS severo

TÉCNICA QUIRÚRGICA ADULTOS incisión piel abertura de pared traqueal en 2º-3er anillo sútura de traquea a piel NIÑOS Y LACTANTES igual que en adultos hasta llegar a traquea incisión vertical de traquea sútura de bordes laterales a piel

Ventajas ante la intubación prolongada Disminuye la lesión mucosa de la vía aérea Facilita la limpieza oral y pulmonar Facilita la comunicación y deglución Disminuye el espacio muerto en un 10-50% Disminuye el trabajo respiratorio Más fácil de manejar No aumenta el riesgo de pneumonías

Traqueotomía por punción percutánea

TIPOS DE TRAQUEOSTOMÍAS TEMPORAL cirugía parcial laríngea limpieza de vías aéreas ventilación asistida PERMANENTE laringectomía total estenosis

COMPLICACIONES Inmediatas Hemorrágia Fístula traqueoesofágica Pneumotórax-mediastino Lesión del nervio recurrente, cartílago cricoides. Fallo cardíaco http;//www.chospab.es/area_medica/uci/video_traqueo2.htm

COMPLICACIONES PRECOCES enfisema disfagía sangrado salida-obstrucción cánula infección TARDÍAS granulomas estenosis fístula traqueoesofagica y traqueocutánea

Hemorragia tardía (0,1 al 1%) Traqueostoma muy bajo. Arteria innominada aberrante. Presión de la punta de la cánula sobre pared anterior traqueal. Infección, Presión del pneumotaponamiento. Hiperextensión del cuello.

Transito faringoesofágico

Cánulas de traqueotomía Material: plata por sus propiedades antisepticas y por poder hacer las paredes muy finas. En 1871 Trendelenburg construye la primera cánula con de goma con penumotaponamiento. Hoy se usa PVC y similares Diseño: Conector Forma: ¼ de círculo y angulados. Estos últimos son los mejores ya que dañan menos la pared traqueal pero los tubos internos deben ser más flexibles.

Placa: rectangular y en alas para los modelos pediátricos Pneumotaponamientos: se deben usar los de gran diámetro, con volumen residual máximo, pared fina y de baja presión Nuevos desarrollos: Tubos ovales (OctaTrach Oval Tracheostomy Tube). Balón abollonado (Mallinckrodt)

Elegir una cánula Tipo de conector Usar un tamaño no demasiado grande (8 h, 7 m) de cánula Se debe usar la que tenga en reposo el mayor volumen (30mm). La presión del balón es igual a la que existe en la pared traqueal. Las paredes del balón deben ser lo más finas posible para evitar la isquemia de la mucosa sellando la vía aérea. La presión del balón debe estar comprendida entre 20 y 30 cm de H2O

TIPOS DE CÁNULAS I PLATA con cánula interna laríngeas más cortas, NO fenestradas traqueales más largas, fenestradas o no de los Nº 4 a 10

TIPOS DE CÁNULAS II SILICONA o PVC con o sin cánula interna con o sin manguito de pneumotaponamiento con o sin fenestra flexibles

PARA QUÉ SIRVE EL PNEUMOTAPONAMIENTO Para separar la vía aérea baja de la alta Para separar la vía aérea de la digestiva Para ventilar al paciente

Cuidados postoperatorios Aspiraciones a demanda según el grado de producción de secreciones después de irrigación con suero salino. No sobrepasar la punta de la cánula con el aspirador Oxígeno humidificado La cánula interna se debe cambiar al menos dos veces al día Evitar los movimientos bruscos de la cánula Periódicamente desinflar el pneumotaponamiento El primer cambio se realizará al 7º día en las traqueotomías percutáneas y a demanda en los otros tipos

SEGUIMIENTO Fonación: válvulas fonatorias, cánulas fenestradas Narices artificiales Deglución más dificil mientras permanezca abierta la traqueotomía.

CUIDADOS MANTENIMIENTO COLOCACIÓN ASPIRACIÓN

MANTENIMIENTO Material necesario agua esteril gasas, pinzas escobillón antiséptico Técnica retirada cánula interna desanudar retirada cánula externa limpieza colocación

COLOCACIÓN cambio diario colocación de mandril colocación cinta limpieza de piel con suero, secado y antiséptico colocación de babero y gasa húmeda sobre cánula aspiración

ASPIRACIÓN Indispensable en el postoperatorio inmediato Se debe realizar con cuidado y con una técnica precisa para prevenir infecciones broncopulmonares y lesiones de la mucosa traqueal

ASPIRACIÓN: material Toma de aspiración en la cabecera Frasco de líquido antiséptico para depositar la ´cánula de aspiración Cánulas de aspiración flexibles Pieza intermedia para abrir y cerrar la aspiración a voluntad

ASPIRACIÓN: técnica Manos esteriles Introducción de sonda de aspiración en unos 20cm sin aspiración Abertura de la spiración por sacadas al mismo tiempo que se retira la sonda RITMO: el primer día cada hora, posteriormente a demanda

¿QUÉ HACER ANTE UNA DECANULACIÓN? retirar del todo la cánula extruída abrir el traqueostoma con unas pinzas o mejor con un RINOSCOPIO aspiración del traqueostoma y exploración colocación de la cánula

¿QUE HACER SI EL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO NO VENTILA ADECUADAMENTE? Aspirar a través de la cánula, si falla... Retirar la cánula entera, permitir que el paciente tosa y aspirar, si falla... Instilar suero o Fluimucil (1ml) a través del traqueostoma, dejar que el paciente tosa y aspirar, utilizar el Ambu Mantener el traqueostoma abierto y colocar la cánula

Proceso de decanulación Exploración laríngea Colocación de una cánula con pneumotaponamiento más pequeña Valorar la deglución y la fonación. Uso de válvulas fonatorias Cambiar a cánula de plata taponada Decanulación

Traqueotomías en niños En un estudio de 181 niños traqueotomizados el 64% fueron decanulados pero estuvieron traqueotomizados durante 365 días como media a los 5 años . Las principales indicaciones fueron la obstrucción de la vía aérea (60%), intubación prolongada (30%) y cuidados pulmonares (10%) Am J Otolaryngol. 2003;24(3):131-137

Se debe realizar previamente una explración de la vía aérea: laringoscopia, fibrolaringobroncoscopia Cuidado con tener a mano los tubos de intubación y cánulas de tamaño apropiado Si es posible se debe realizar en un niño con la vía aérea asegurada: intubación (no insistir), traqueobroncoscopio Se usa la anestesia local sólo en casos especiales sobre todo en traumatismos laríngeos

Cuidados postoperatorios en niños UVI pediátrica durante al menos los primeros 5 días. Tubo suturado a la piel. Iniciar la alimentación a los 1- 2 días. Primer cambio de cánula a los 5 días. El principal problema en el postoperatorio de estos pacientes es la decanulación accidental. Para evitarla se colocan suturas de tracción en lo bordes laterales traqueales, se sutura la cánula a la piel y se mantiene al paciente en UVI durante los primeros 5 días

Tubos laringotraqueales en “T” Humidificación del aire No es una cánula de traqueotomía, en principio no tendría que destaponarse

Paciente que aspira ¿Cómo valorar al paciente? Sonda nasogastrica Traqueotomía y tipo de cánula que debe usarse Como interfiere en la deglución el traqueostoma

Estenosis traqueal

Estenosis traqueal