Rol de la RM en la evaluación de la patología del plexo braquial En los prox 15 minutos me referire al est del plexo en RM. Dr Rafael Barouse Especialista en Diagnoctico por Imagenes Dpto. Patologia Musculoesqueletica

Objetivos Acercarlos al estudio de la RM. Mostrar aspectos técnicos, secuencias y su utilidad Revisión de la patología del PB

Que buscamos cuando hacemos un PB ? Hacer un estudio de calidad en el < tiempo posible Focalizar los estudios Conociendo la clínica y antecedentes (orden medica). Correlación del estudio electrofisiologico con la presunción diagnostica. Aportar información para una adecuada conducta terapéutica

Que debemos tener en cuenta al evaluar el PB Apariencia normal del plexo Cambios morfologicos y cambios en la señal Raices preganglionares Plexo postganglionar Relaciones anatomicas Que podemos reconocer Conocimientos anatómicos básicos

Anatomía normal TS TM TI Formado por ramas ventrales de raíces C5, C6, C7, C8 y T1 Escalenos supraclavicular Axilar Distal al pectoral menor N supraescapular N musculocutaneo C5 Cordón lateral TS N mediano C6 Cordón medial TM Nervio cubital C7 N torácico largo C8 Nervio axilar TI Cordón posterior Nervio radial T1 Divisiones anteriores. Inervación de flexores Divisiones posteriores. Inervación de extensores

Anatomía normal P Prefijados C4 P Postfijados T2 Escaleno anterior M escalenos Coracoides 1 costilla C4 C5 P Prefijados C4 P Postfijados T2 53 % variaciones anatómicas Escaleno medio C5 C6 C6 C7 TS C7 TM C8 TI T1 Plexo prefijado- postfijado. Variantes anatomicas Morfologia plexual triangular!!! Cordon post AS T1 VS Cordon lateral Cordon medial Troncos Raices Ramas terminales Cordones Divisiones

Reproducir la anatomía del plexo y sus relaciones Morfología plexual triangular

Pronostico - Conducta Qx Resonancia magnética ME RV RD Raíz GD Pre - ganglionar Post - ganglionar Supra clavicular Infra clavicular Pronostico - Conducta Qx

Indicaciones Lesión NO traumática Clínica al elevar brazos: Compresión opérculo torácico Neoplasias conocida; metástasis & infiltración por vecindad Post-tratamiento Ej. RT / Cirugía en Ca. mama: recidiva & fibrosis Lesión por Traumatismo (accidente moto, parto traumático)

Tiempo de estudio 30 – 40 min por lado Es un promedio pero a veces puede llevar mas tiempo

Equipos de Resonancia Alto campo 1,5 - 3 T Bobina neurovascular Bobina Flex M Bobina XT

El estudio de RM en PB Secuencias convencionales Secuencias neurográficas - 3D y DWI Es por esto que se las mal llama neurografia por RM, ya que la base de un buen estudio de neurografia o de plexo requiere de secuencias basicas sumado a otras que lo que realizan son reconstrucciones mas bonitas pero los crudos son fundamentales.

Protocolo de estudio Secuencias convencionales: Sagital T2 columna cervical Axial T2 localizado Axial T2 AR FFE o GRE o VISTA. Evaluar raices y avulsiones Axial STIR FOV amplio Axial T1 unilateral (rápida) Coronal oblicuo de plexo STIR y T1 Sagital oblicuo DUAL o DP SPAIR Pre ganglionar Post ganglionar Secuencias T1 con Fat-Sat o THRIVE T1 high resolution isotropic volume exitation

Secuencias sagital y axial T2 - FSE Estudio focalizado en plano axial C4 T1

Secuencia Axial T2 AR FFE o GRE. Antecedente traumático Lesión pre - ganglionar ? Evalúa raices y avulsiones C4 T1 Secuencia VISTA 3D isotrópica T2

Antecedente traumático Secuela de fractura cervical secundaria a accidente y parestesia Izq

Impingement e irritación de raíz en relación al foramen Radiculopatía Impingement e irritación de raíz en relación al foramen

Secuencia axial STIR (T2 supresión grasa) Relaciones anatómicas y asimetría en plexos Mapa de denervación.

Secuencias coronal oblicuas STIR Señal levemente intensa T1 Señal intermedia

Estudio bilateral STIR Troncos T1

Secuencia STIR (T2 supresión grasa) 2D. No isotropicas. Técnica MIP. 3 mm C5 C6 C7 C8 abajo aparece la utilidad de las secuencias 3D en el STIR T1 Evalúa alteraciones en su curso y cambios en tamaño

STIR Neurofibroma de C5 DIWIBS VISTA coronal

Difusión DWI T2 - PROSET 2D Morfología y recorrido de nervios Evalúa discontinuidad de nervios Limitación: baja resolución Inhomogeneidad del campo

Antecedente traumático Accidente laboral hace 2 años. ART. Parálisis de músculos de antebrazo-mano C8 T1

Neurotmesis C8-T1 con Neuromas de continuidad

Otras lesiones marcadoras de avulsión de raíz. No siempre la avulsión se asocia a Pseudomeningocele Edema en ME Músculos paraespinales Atrofia de ME (Cr) Rama dorsal de raiz adyacente a la salida foraminal irriga a los musculos paraespinales Multifidius Semispinalis Longus colli

Utilidad del contraste EV Refuerzo de raíces Refuerzo de musculos paraespinales

Secuencia sagital oblicua Morfología y señal de PB post-ganglionares ( raíces y troncos ) DP SPAIR T1

Neurofibromatosis tipo I

Secuencia T1 Fat – Sat + contraste (Gd) Refuerzo nervioso de PB. Sugiere lesion sin discontinuidad. Evaluación de masa tumoral. Sospecha de avulsión raíz. Infección Polineuropatía difusa. Antecedentes quirúrgicos. Recidiva vs Fibrosis. Neuropraxia postganglionar

Schwannoma de cordón posterior T1 fat sat Gd

Angioma de hueco supraclavicular

Signos sospechosos Engrosamiento difuso o focal Marcada hiperintensidad en T2 o STIR Pérdida de planos grasos en torno a PB Realce en T1 FAT-SAT con cte EV

Plano graso perineural Antecedente traumático. Fractura no detectada en base de 1era costilla D. Clínica de Lesión de C8 STIR Plano graso perineural Neuropraxia

Masc de 57 años. Antecedentes de virus Zoster Masc de 57 años. Antecedentes de virus Zoster. Tratamiento con evolución de dolor y debilidad del hombro - brazo derecho. Plexitis aguda

M 60. enfisema y pancoast en apice izquierdo de hemitorax . RT.

Infiltración de C8 y T1. RT terminado hace 1 mes. QT. Plexitis actínica

Síndrome de outlet toráxico ( TOS ) Secuencias adicionales Plano sagital estricto Posición brazos abajo – ABER y cabeza lateralizada

cordones y ramas terminales Triángulo interescaleno - raíces y troncos P M AA Retropectoral menor cordones y ramas terminales Triángulo interescaleno - raíces y troncos Costoclavicular divisiones y cordones TS TM TI EA EM AS

Síndrome de outlet toráxico ( TOS ) Los síntomas dependen de la estructura comprimida. Arterial: frialdad, palidez y dolor Venosa: pesadez, edema y cianosis Nervioso: parestesia y dolor. Utilidad de la RM Evaluar variaciones de tamaño del desfiladero en las distintas posiciones

Síndrome de outlet toráxico ( TOS ) Causas Oseas. Costilla cervical, mega-apofisis transversa. Tumores, callo o exostosis de 1ra costilla y clavícula. Partes blandas. Congénita. Hipertrofia de M escaleno anterior Adquirida. Fibrosis post trauma, RT.

Compresión arterial 31 años nadadora. Palidez y Dolor de MSD luego de entrenar Test de Adson positivo. ABER + giro cabeza homolat. Pulso radial

Compromiso vascular en espacio costo-clavicular ABER izquierdo ABER derecho Compromiso vascular en espacio costo-clavicular

Compresión nerviosa Masc 33 años. Tenista. Debilidad de la extremidad superior derecha con hormigueo en la mano.

Compromiso nervioso por hipertrofia de M Escalenos Derecho Izquierdo Compromiso nervioso por hipertrofia de M Escalenos

Conclusiones Importancia de la RM en el estudio de plexo braquial Planificación de estudio Conocimiento anatómico Correlación clínica y electrofisiológica adecuada Utilidad de las secuencias 2D y3D Uso de contraste EV Secuencias dinámicas Curva lenta de aprendizaje en la patología del PB

Muchas gracias rbarousse@gmail.com