Diseñar planes explícitos de beneficios: motivación y retos Ursula Giedion Ricardo Bitran Noviembre 2010

Contenido La inevitabilidad de tomar decisiones hoy y mañana, aquí y allá y en todo tipo de sistemas de salud . Planes de beneficios y priorización explícita –para qué? Preguntas fundamentales a responder a la hora de escoger lo que se cubre y lo que queda por fuera (=priorizar).

En salud, garantizar todos los servicios? Lo que quisiéramos: Garantizar el acceso a i)todos los ciudadanos, ii)a todos los servicios de salud disponibles y, iii) ya. =TOTOYA Podemos? Necesidades en salud son infinitas y los recursos son finitos. …Y se va a poner más complicado ya que las presiones sobre el gasto van a aumentar.. Ante el aumento en la brecha entre lo “posible y lo factible” se crea la necesidad de establecer prioridades.

Lo posible y lo factible: una brecha creciente Orígenes de mayores presiones sobre el gasto: Lo financieramente factible Lo medicamente posible Cambios demográficos. Cambios epidemiológicos. Cambios en tecnologías médicas. Mayores expectativas. Como sociedad tenemos que ponernos de acuerdo cuál es el paquete de servicios al que todos tengamos acceso.

Estimativos sobre el incremento de requerimientos de recursos en los próximos 20 años sólo por el cambio demográfico y epidemiológico (y sin contar cambios en tecnología) Fuente: World Bank, Health Care Financing Revisited, 2007.

Descomposición de cambios en el gasto de medicamentos, Francia 1992-2000: La presión del cambio tecnológico Variación del gasto medicamentos1992-2000 (%) 67.27 1. Cambio demográfico total 7.63 Cambio estructural 4.61 Crecimiento del tamaño/población 3.02 2. Cambios en morbilidad -9.24 3. Cambios de tecnología médica para tratar una enfermedad dada 52.24 Véase también: WhichMedical Conditions Account For The Rise In Health Care Spending? Thorpe 2000. Fuente: Dormont, Oliveira et al, 2007. Health Expenditures, Longevity and Growth

Aquí y allá, hoy y mañana, con este sistema u otro, tomar decisiones es un imperativo.. Hasta los países con mayores niveles de inversión en salud tienen que tomar decisiones sobre lo que financian y lo que no. (Ej: Noruega gasta US$ 5000 per cápita en salud al año y no garantiza todo). La brecha entre lo posible y lo factible NO se va cerrando sino aumentando en el tiempo. Sistemas públicos o privados, de aseguramiento o de provisión universal todos están tomando decisiones.

Aquí y allá, hoy y mañana, con este sistema u otro, tomar decisiones es un imperativo.. Racionalizar los servicios de salud. Para el Editor: El racionamiento de la atención de salud ha existido durante mucho tiempo (Week in Review, junio 18). No todo el mundo puede ir al mejor hospital o médico'. En los EEUU, el costo de la atención médica ha alcanzado una posición prominente en la ecuación para la entrega de óptima y se está convirtiendo en un factor determinante en la toma de decisiones. La cuestión no es si se va a racionar la atención de salud, pero más bien quién determinará las reglas del juego. ¿Serán los seguros, los médicos, las compañías farmacéuticas o el Gobierno --como se hizo en Oregón—o bien será una decisión social? ROBERT MATZ, M.D. New York, June 19, 2000 ¿Sólo los países de ingresos bajos y medios debieran adoptar un PBS para mejorar la eficiencia asignativa? NO!! Los sistemas de salud alrededor del mundo se están haciendo insostenibles. Un PB ilimitado es imposible, aún en los países más ricos.

Todos en el mismo barco Insertar imagen Gasto salud

Responder a la presión con mayores niveles de inversión: márgen limitado Países de ingresos similiares movilizan en promedio menos recursos públicos para salud que Colombia Recursos públicos asignados a salud como % del PIB Ingreso per cápita PPP (paridad de poder de compra) Fuente: Schieber, Health Care Financing in the Philippines, ppt. 2008

Financiamiento de la salud- sólo una cuestión de montos de recursos? Recursos para salud- la leche materna del cuidado en salud? El monto de recursos no parece ser el único determinante de los resultados del desempeño de un sistema de salud. Veamos… $$ $$ Salud Salud Money-the mother’s milk of health care?

Desempeño del sector de salud - ¿solo un problema de $$? Mejor Peor   AUSTRAL. CANADA ALEMANIA N. ZELANDA REINO UNIDO EEUU RANKING GENERAL (2007) 3.5 5 2 1 6 Calidad del la atención 4 2.5 Apropiado 3 Seguro Coordinado Centrado en el paciente Acceso Eficiencia Equidad Vidas largas, saludables y productivas 4.5 Gasto en Salud per Cápita, 2004 $2,876* $3,165 $3,005* $2,083 $2,546 $6,102 * 2003 data Fuente: Calculated by Commonwealth Fund based on the Commonwealth Fund 2004 International Health Policy Survey, the Commonwealth Fund 2005 International Health Policy Survey of Sicker Adults, the 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians, and the Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System National Scorecard.

Tratamientos cubiertos con recursos públicos Es inevitable que se tomen decisiones implícitas o explícitas cuando los recursos son finitos...(Y ELLO CADA VEZ MÁS..) Si se gasta en una cosa, se deja menos para otra. La pregunta de fondo que todos se hacen: ¿Podríamos obtener mejores resultados gastando en otras cosas? Tratamientos cubiertos con recursos públicos Why we care about cost-effectiveness – it is unethical not to do so. Fuente: Adaptado de la presentación Francis Ruiz (NHS), Bogotá, diciembre 2008.

Entonces? Decisiones explícitas Decisiones implícitas

Tomar decisiones explícitas porqué?

Resumen de los argumentos a favor de los PBs Volver explícito un derecho y empoderar Más legitimidad en las decisiones de racionamiento Mayor rendición de cuentas Pensar en los servicios de manera integral Más equidad Más salud para la población por el mismo dinero ¿Qué se puede alcanzar con un PBs? Una necesidad cuando se separa el que paga no es el mismo que provee 7 razones para tomar decisiones explícitas sobre lo que se financia prioritariamente

1.Más salud con los recursos que tenemos ¿Es posible obtener más salud con los recursos disponibles? Servicios o intervenciones Costo por año de vida ganado (US$) Años de vida ganados por millón gastado (US$) Ampliación de la cobertura de inmunización con las vacunas de los niños 2-20 50,000-500,000 Impuestos a los productos de tabaco 3-50 24,000-330,000 La realización de cirugía de arteria coronaria en casos de alto riesgo ** >25,000 <40 Uso de la terapia antirretroviral que consigue altos niveles de adhesión de un gran porcentaje de pacientes 350-500 2,000-3,000 Detectar y tratar el cáncer cervical 15-50 20,000-60,000 Fuente: Disease Control Priorities in Developing Countries, second edition, 2006, Tables 1.1- 1.4

1. Más salud con los recursos que tenemos El POS del régimen subsidiado carece de servicios vitales de salud como la mamografía Tenemos aun un plan para pobres y otro para menos pobres y la unificación cuesta alrededor de 5.8 billones adicionales. y, a la vez…. Gasto estimado anual en tutelas y recobros para tecnologías de punta alrededor de 2.5 billones para el año 2010 (20% de los ingresos por cotizaciones).

2. Puede mejorar la equidad Puede servir de vehículo para expresar el deseo de una sociedad sobre el conjunto de servicios a los que deberían acceder todos independientemente de su capacidad de pago o característica. Equidad PBS

Ejemplo: Equidad como motivación central de un PBS en México Distribución inequitativa de $$ entre instituciones y entre áreas geográficas como una de los principales motivaciones detrás del diseño de los PBs. “Antes de la reforma, el gasto público per cápita en salud por asegurado [en México] era 2,3 veces mayor que el gasto público per cápita en salud por no asegurado. La introducción del paquete de SP quiso corregir este desequilibrio [ ] ..fue muy importante establecer el contenido y costo de los paquetes de SP, ya que eso permitió evidenciar los requerimientos de recursos por asegurado. “ Giedion y Panopoulou, 2008

Ejemplo: la equidad como criterio para definir el contenido del PBS Ejemplo: la equidad como criterio para definir el contenido del PBS. Chile Inequidades en distribución de Ceguera/cataratas Problemas odontológicos Al origen de la inclusión de esos problemas en el AUGE.

3. Puede llevar a pensar en la mejor forma de abordar cada tema de salud Un plan de beneficios es un conjunto de servicios que deben prestarse de forma coordinada e integral, en lugar de ser una simple lista de intervenciones no relacionadas, que se presten de forma separada. Implica la comprensión de la necesidad de aproximaciones integrales a los problemas de salud. En Chile, se dispone de guías clínicas específicas para manejar los 50 problemas de salud AUGE. En Colombia, inclusiones recientes al plan de beneficios fueron analizadas en relación con las atenciones integrales que se requieren para una condición de salud específica (Enfermedad Renal Crónica y VIH/SIDA).

4. Aumenta la responsabilidad pública al hacer explícitos los beneficios En la constitución de muchos países se garantiza el acceso a los servicios de salud para todos, sin hacer referencia a la atención específica a la que tienen derecho los ciudadanos y sin cumplir su promesa. Explicitar los derechos en un catálogo de beneficios aumenta la rendición de cuentas de los gobiernos al explicitar las garantías.  “El Estado de Haití tiene la obligación absoluta de garantizar el derecho a la vida, la salud y la protección sin distinción....El Estado tiene la obligación de garantizar a todos los ciudadanos los medios para garantizar la protección, mantenimiento y restauración de su salud …” Constitución de Haití.

4. Aumenta la responsabilidad pública al hacer explícitos los beneficios Al hacer explícitos los beneficos, los gobiernos aumentan su responsabilidad pública  responsables de proporcionar un conjunto explícito de beneficios versus tener una noción difusa de la garantía de la salud). “La Defensoría del Pueblo” encontró que 2/3 de las tutelas revisadas por la Corte Cosnttucional se relacionaron con la negación de servicio que se encuentran incluidos en el plan de beneficios” Defensoría del pueblo, 2003 3

5. Empodera a los ciudadanos al especificar los derechos Al hacer explícitos los beneficios, los gobiernos aumentan el empoderamiento de los ciudadanos (les da el poder de pedir por lo que ellos quieren y necesitan). Un PB es un medio para empoderar a las personas haciéndolas conscientes de sus derechos. “Ahora cuando voy a un hospital, ya sé que el sistema deberá financiar los costos de mi parto. Antes, tenía el riesgo de que no me atendieran” Colombia, una afiliada del Régimen Subsidiado. 3

6. Legitimidad social de las decisiones de priorización La priorización (explícita o implícita) es inevitable, teniendo en cuenta la limitación de los recursos y las necesidades infinitas. Existen muchas maneras de racionamiento cuando no existe un PB: Negación: No otorgar atención de salud ¿Equidad?. Desvío: Recomendar al individuo que busque atención o financiamiento en otra parte. ¿Equidad? Atraso: No brindar la atención requerida en forma oportuna. ¿Equidad? ¿Eficiencia? Dilución: Otorgar atención de calidad inferior, para así ahorrar recursos. ¿Eficiencia?

Priorización por la vía del hecho… Te acuerdas, la cirugía cardiaca que estabas esperando? Las cosas están mejorando Luis, eres el siguiente en la lista de espera para la radioterápia Buenas noticias, Jorge, acaba de liberarse una cama en el hospital Racionamiento implícito en imágenes

6. Legitimidad social de las decisiones de priorización Este tipo de racionamiento carece de legitimidad entre los implicados (pacientes, médicos, etc.) ya que no han sido aprobados explícitamente por ellos. Sacrificios de decir sí a unas cosas y no a otras sólo obtendrá respaldo si las decisiones son claras, transparentes y explicitas.

7. Indispensable cuando hay un financiamiento o compras separadas Por último, pero no menos importante ... cuando el gobierno separa la financiación y provisión de los servicios de salud, los PBs deben ser explícitos necesariamente: el gobierno paga una "prima" conocida por la entrega de un conjunto conocido de los beneficios. responsabilidad de gestionar un riesgo no sin definición clara de ésta Nicaragua: el Instituto Nacional de Seguridad Social - INSS – paga a los aseguradores una prima por la provisión de un PB que es especificado a sus afiliados. Colombia: El estado le paga a los aseguradores una prima per cápita para la organización y prestación del Plan Obligatorio de Salud – POS. Uruguay: un sistema univeral que paga una per cápita a los prestadores integrados al SNIS.

Aspectos para la implementación

Aspectos para la implementación Hay seis preguntas claves a contestar a la hora de diseñar o actualizar un PBs: ¿Qué institucionalidad para tomar decisiones? Cuáles requisitos para que las decisiones sean técnicas e independientes (de intereses específicos y ciclos políticos)? ¿ Qué tipo de participación para quién y cuándo? Una participación de dos vías. La participación no como un requisito a cumplir sino como condición del éxito de aceptabilidad.

Aspectos para la implementación ¿Qué metodologías para decidir? Criterios? (aporte en salud, prot.fin, incidencia distributiva, capacidad de oferta-DCP2) Líneas de corte? Sistemas de información ¿Cómo manejar grupos de interés específicos? La importancia del equilibrio financiero micro y macro como garantía del “cumplimiento de una promesa”. La tentación del “árbol de navidad”

Aspectos centrales para la implementación Más allá de las listas Garantías de oportunidad y calidad, sistemas de gestión, seguimiento, monitoreo &control. Lo que entra o no al PBS no debería ser una decisión dicotómica acceso a beneficios según condición (con “nombres y apellidos”).

Gracias!!