Dolor

Definición “Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descripta en términos de ese daño” International Association for the Study of Pain

Teoría de la Puerta de Control La transmisión del dolor se modula por un balance de los impulsos conducidos a la medula espinal, donde las células de la sustancia gelatinosa funciona como una “compuerta” que regula la transmisión nociceptiva a los centros superiores del SNC. Fibras gruesas mielinizadas A-delta y fibras finas no mielinizadas C responden a una amplia gama de estímulos dolorosos, del tipo mecánicos, térmicos y químicos. La transmisión nociceptiva de estas fibras “abren” la compuerta medular e incrementan la percepción del dolor. El cierre parcial de la compuerta medular puede ocurrir al estimular sensores del tacto en la piel, con impulsos llevados por fibras gruesas no nociceptivas A-beta. La transmisión no nociceptiva que sirve para “cerrar la compuerta” disminuye la percepción del dolor. Por esto frotar un área dolorosa puede aliviar algo de las molestias. Otras vías eferentes en el SNC que descienden a la médula espinal pueden cerrar parcial o totalmente o abrir la compuerta.

1. Las vías aferentes que comienzan en el sistema nervioso periférico (SNP), viaja a la puerta medular en el asta dorsal y luego ascienden a centros superiores en SNC. 2. Los centros interpretativos localizados en el tallo encefálico, cerebro medio, diencéfalo y corteza cerebral. 3. Las vías eferentes que descienden del SNC hacia el asta dorsal de la médula.

El procesamiento de estímulos potencialmente dañino a través del sistema nervioso funcionante se llama nocicepción. Las nocicepción involucra cuatro fases: traducción (nociceptores), transmisión (Fibras A-delta y C), percepción (Sistema límbico y corteza) y modulación.

Los neuromoduladores del dolor se encuentran en las vías que median la información de estímulos dolorosos a través del SN. Los disparadores que provocan la liberación de neuromoduladores incluyen daño tisular (prostaglandinas, bradiquinina) y lesión inflamatoria crónica (linfoquinas). Otros neuromodularoes excitatorios incluyen: substancia P, histamina, glutamato y péptido relacionado al gen de calcitonina. Estas sustancias sensibilizan a los nociceptores en el sistema nervioso periférico (sensibilización periférica) o al SNC (sensibilización central), llevando a respuesta incrementada y reducción del umbral de los nociceptores que causan que disparen con mayor frecuencia, produciendo hiperalgesia (sensibilidad aumentada a los estímulos dolorosos) y alodinia (percepción dolorosa de estímulos inocuos). El estímulo progresivo y repetitivo de las neuronas del asta dorsal por nervios periféricos lleva a cambios patológicos en el SNC (sensibilización central), dolor prolongado e incremento de la sensibilidad a dolores futuros en la misma localización.

Los neuromoduladores inhibitorios incluyen: GABA, glicina, serotonina, noradrenalina, y opioides endógenos. Los opioides endógenos constituyen una familia de neuropéptidos que bloquean la transmisión de los impulsos dolorosos en la médula, el cerebro y la periferia al unirse a receptores opioides específicos (mu [μ], kappa [κ] y delta [δ]). Inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P en el asta dorsal o en otras áreas del cerebro y pueden ser responsables de sensaciones generales de bienestar. Las encefalinas son los opioides naturales más prevalentes. La β-endorfina, que se afima produce la mayor sensación de euforia y alivio sustancial del dolor natural. Es un fuerte agonista del receptor μ. Las dinorfinas son los opioides endógenos más potentes, uniéndose fuertemente a receptores κ para impedir las señales de dolor. Se encuentran dinorfinas en hipotálamo, bulbo, sustancia gris periacueductal y asta dorsal medular. El estrés, ejercicio físico excesivo, acupuntura, relaciones sexuales y otros factores incrementan los niveles circulantes de neuromoduladores elevando el umbral de dolor.

Las vías inhibitorias descendentes desde núcleos centrales también inhiben el dolor. La estimulación aferente del bulbo ventromedial y la materia gris periacueductal (PAG) en el cerebro medio estimulan vías eferentes que modulan o inhiben las señales de dolor aferente en el asta dorsal. Control inhibitorio dolorosos difuso en un sistema inhibitorio del dolor que involucra la vía médula-bulbo- medula. El dolor se alivia cuando dos estímulos doloroso ocurren al mismo tiempo en diferentes sitios (dolor inhibe dolor). Este es el fundamento del alivio por acupuntura, masaje profundo, frío o calor intenso.

Dolor somático: es superficial, surge de la piel. Está típicamente bien localizado y se describe como agudo, punzante, sordo o pulsátil. Dolor visceral: es el dolor de los órganos internos y al revestimiento de las cavidades, tiende a estar mal localizado y es punzante, pulsátil o tipo calambre intermitente. Es transmitido por fibras simpáticas y se asocia a nausea y vómito, hipotensión y en algunos casos a shock. El dolor visceral frecuentemente se irradia o es referido. Dolor referido: es el que se siente en un área distante del punto de origen. El área del dolor referido corresponde al mismo segmento medular que el sitio real del dolor. El dolor referido pude ser agudo o crónico. Los impulsos de varios nervios cutáneos y viscerales converge en la misma neurona ascendente y el cerebro no puede distinguir entre las distintas fuentes del dolor. Como la piel tiene más receptores, la sensación dolorosa se experimenta en el sitio referido en lugar del sitio de origen.

CARACTERÍSTICADOLOR AGUDODOLOR CRÓNICO MotivoUn eventoUna situación; estado de vida Fuente Agente externo o enfermedad externa, herida o inflamación Desconocido; si se conoce, el tratamiento es prolongado o no efectivo ComienzoGeneralmente súbitoPuede ser súbito o desarrollarse insidiosamente Duración Transitorio (hasta 3 meses); generalmente de corta duración. Se resuelve con tratamiento y curación Prolongado (meses o años); dura más de lo esperado para el plazo de curación normal Identificación del dolor Las áreas dolorosas y no dolorosas están generalmente bien identificadas Las áreas dolorosa y no dolorosa no son fácilmente diferenciadas. Los cambios en la sensibilidad son más difíciles de evaluar Signos clínicos Patrón de respuesta típico con más signos visibles. Son comunes la ansiedad y la angustia Los patrones de respuesta varían, menos signos manifiestos (adaptación). Puede interferir con el sueño, la productividad y la calidad de vida. Significación Importante (informa a la persona que algo está mal). Es protectivo La persona busca un sentido y un significado que no tiene sentido útil PatrónAutolimitado o rápidamente corregido Continuo o intermitente; la intensidad puede variar o permanecer constante Curso El sufrimiento generalmente disminuye con el tiempo El sufrimiento generalmente aumenta con el tiempo AccionesLleva a acciones que alivian el dolor Lleva a acciones que modifican la experiencia del dolor Pronóstico Probabilidad de alivio completo en algún momento Generalmente no es posible el alivio completo