Diagnóstico dual: Abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Cuál es el significado del término diagnóstico dual? Describe a pacientes que padecen un trastorno por abuso de sustancias y un trastorno psiquiátrico mayor Ej.: Paciente cocaíno-dependiente con trastorno de pánico, o paciente alcohólico con depresión mayor Son pacientes que difieren de aquellos con un solo diagnóstico Tienen diagnósticos y tratamientos diferentes

¿Qué es? Pese a ser pacientes con diagnósticos concomitantes de abuso de sustancias y enfermedad psiquiátrica es una población altamente heterogénea Todos tienen diagnóstico dual pero pueden requerir tratamientos muy diferentes entre ellos

¿Es común el diagnóstico dual? Si, es extremadamente común y a menudo no reconocido Los pacientes con un trastorno por abuso de sustancias, aprox. un 50% tienen al menos un trastorno psiquiátrico Son comunes los trastornos del humor y de ansiedad Al menos un 30% de los pacientes con un trastorno psiquiátrico presentan un abuso de sustancias

¿Por qué es importante detectarlo? En general son pacientes con alta morbilidad Con baja probabilidad de éxito en el tratamiento inicial El numero de recaídas es más elevado Tienen más hospitalizaciones Tienen menor adherencia al tratamiento Tienen mayor riesgo de suicidio La presencia del consumo de sustancias dificulta el diagnóstico psiquiátrico Para que el tratamiento de ambos trastornos sea exitoso, ambos deben ser identificados y tratados individualmente

¿Existen trastornos psiquiátricos más asociados al consumo de sustancias? Si, el trastorno de personalidad antisocial está altamente correlacionado con el abuso de sustancias En un estudio extensivo, el 84% de individuos con personalidad antisocial presentaban abuso de sustancias En el mismo estudio, el 32% de individuos con trastornos del humor también abusaban de sustancias

Trastornos específicos se asocian Asociación… Trastornos específicos se asocian a drogas específicas Trastorno Bipolar Alcohol Trastorno de Pánico Sedantes e hipnóticos

¿Cuáles son las causas del diagnóstico dual? Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la co-ocurrencia de diagnósticos No existen sugerencias respecto a ninguno de ellos como única explicación del hecho

Causas… 1. La psicopatología es un factor de riesgo para los trastornos adictivos o puede afectar el curso de un trastorno adictivo Ej.: Una mujer de 32 años con una fobia social severa que siente que el alcohol alivia su ansiedad y le permite hacer sus funciones en el trabajo Con el uso continuado ella acaba con una dependencia del alcohol La abstinencia conlleva un aumento de ansiedad, con lo cual vuelve a beber

Causas… 2. Existe predisposición familiar entre determinados trastornos psiquiátricos y trastornos por abuso de sustancias Ej.: Un señor de 40 años con historia de alcoholismo es diagnosticado de depresión mayor Su madre era dependiente del alcohol y padece un episodio depresivo mayor Su abuela materna también tiene antecedentes de depresión Su tío materno era alcohólico y se suicidó a los 38 Su hermana ha sido diagnosticada de depresión

Causas… 3. Se pueden desarrollar síntomas psiquiátricos en el curso de una intoxicación crónica y abuso de sustancias Ej.: Un señor de 55 años que consume marihuana diariamente durante muchos años desarrolla síntomas depresivos e ideación paranoide Los síntomas desaparecen cuando deja de consumir marihuana

Causas… 4. Los trastornos psiquiátricos pueden emerger como consecuencia del abuso y persistir después de la remisión Ej.: Una mujer de 30 años sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica se inicia en el consumo de cocaína Después de un año de consumo empieza a sufrir ataques de pánico ocasionales Después de unos meses los ataques se dan más frecuentes Unos años después, tras 6 meses sin consumir, los ataques continúan, son tratados con paroxetina

Causas… 5. La ocurrencia de ambos trastornos en la misma persona es pura coincidencia Porque tanto uno como el otro trastorno tienen una alta prevalencia en la población general Un individuo puede padecer tanto un trastorno psiquiátrico como un abuso de sustancias Al igual que una persona puede padecer asma y dolor de cabeza o migrañas

¿Cuál es la hipótesis de la automedicación? Sostiene que el abuso de sustancias se da cuando el individuo trata de auto-medicar sus síntomas psiquiátricos Esta hipótesis se basa en un pequeño grupo de consumidores y no se ha validado experimentalmente Afirma que los pacientes no abusan al azar, sino que descubren una sustancia que les hace sentir mejor respecto sus síntomas

Hipótesis de la automedicación… El uso repetido de la droga como auto-medicación puede llevar a la dependencia Después del tto de la enfermedad psiquiátrica, la adicción puede persistir y requerir tratamiento independiente

¿Pueden confundirse algunos síntomas psiquiátricos con síntomas de intoxicación o de abstinencia? Absolutamente Algunos síntomas psiquiátricos pueden ser causados por el consumo de sustancias o por la abstinencia Ej.: Síntomas depresivos como el insomnio, la anhedonia o la ideación suicida se pueden observar tanto en el alcoholismo como en un episodio depresivo mayor

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS ¿Pueden confundirse…? SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SUSTANCIA SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA Alcohol Ansiedad, depresión, cambios de humor, paranoia, pérdidas de memoria Alucinaciones, ansiedad, insomnio, agitación psicomotora Cocaína Manía, ideación paranoica aguda, ataques de pánico Depresión, anhedonia, ansiedad Estimulantes Manía, paranoia, pesadillas Disforia, retardo psicomotor, irritabilidad Inhalantes Ansiedad, cambios de personalidad Ansiedad, depresión

SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS ¿Pueden confundirse…? SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS CON EL ABUSO DE SUSTANCIAS SUSTANCIA SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA INTOXICACIÓN SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS DURANTE LA ABSTINENCIA Cannabis Ansiedad, ideación paranoide, ideación suicida Opiáceos Reacciones de pánico, letargia Depresión Depresores Depresión, ansiedad, paranoia, psicosis Insomnio, irritabilidad, agitación psicomotora Alucinógenos Alucinaciones, paranoia, despersonalización, confusión “Flashbacks”

¿Puede causar enfermedad mental el abuso de sustancias? Si, el consumo puede inducir trastornos psiquiátricos que persisten una vez se interrumpe el consumo Estos trastornos deberán tratarse de forma independiente y pese a haber interrumpido el consumo En otros casos el consumo puede exacerbar un trastorno presente pero no reconocido hasta ahora En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero lo convierte en clínicamente aparente

Por la evolución clínica ¿Cómo podemos saber si los síntomas psiquiátricos son debidos al consumo? Por la evolución clínica Es crucial evaluar el trastorno psiquiátrico después de un período de abstinencia Para que el diagnóstico no pueda ser confundido con la intoxicación por una sustancia que da lugar a los mismos síntomas

¿Cómo saber…? El tiempo de abstinencia requerido va en función de la sustancia y del trastorno sospechado Generalmente se recomienda entre 2 y 4 semanas sin consumo Ayudan al diagnóstico una historia detallada del cuadro clínico Son de suma importancia los antecedentes psiquiátricos familiares

¿Necesitan estos pacientes un tratamiento especial? Si y no. El problema más importante es la necesidad de tratar ambos trastornos El tratamiento que minimiza uno de los dos trastornos da como resultado alta incidencia de recaídas Los pacientes deben ser educados sobre los dos diagnósticos y cómo estos interactúan

Tratamiento… Se requieren encuadres terapéuticos severos La hospitalización debe realizarse en: Unidades de tratamiento de diagnóstico dual Unidades de tratamiento de abuso de sustancias Unidades de tratamiento psiquiátrico Las unidades de diagnóstico dual son el encuadramiento ideal Los pacientes pueden ser tratados adecuadamente en otros contextos Provistos de clínicos especializados y con conocimiento de las necesidades especiales

Tratamiento… Los programas sin hospitalización son cada vez más comunes Incluyen un tratamiento intensivo Que incluye manejo de la medicación, grupos de apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y servicios sociales Generalmente los pacientes pasan de la hospitalización a estos programas Dado que la abstinencia requiere un control y apoyo terapéutico a largo plazo

¿Cuál es el rol de las medicaciones psicotrópicas? La farmacoterapia no sólo es apropiada en estos pacientes sino que es muy necesaria Existen muchas medicaciones para tratar los trastornos psiquiátricos Y algunas para el abuso de sustancias La Naltrexona se ha mostrado eficaz para disminuir las tasas de recaída en alcohólicos La Desipramina disminuye el “craving” en pacientes cocainómanos

¿Qué debemos tener en cuenta al prescribir medicación a los abusadores de sustancias? Algunas drogas de abuso interactúan con las medicaciones psicotrópicas La droga puede incrementar o disminuir el metabolismo de algunas medicaciones Por la inducción de enzimas hepáticas o por un cambio en la proteína plasmática Pueden disminuir o aumentar los niveles de plasma Dañando la eficacia o provocando efectos secundarios muy peligrosos

¿Qué debemos tener…? Algunas medicaciones, como las benzodiazepinas, son adictivas por sí mismas Tienen un gran potencial de abuso en estos pacientes El clínico debe valorar y prescribir aquellas medicaciones con menos potencial adictivo

POSIBLES INTERACCIONES INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES Disulfiram (Antabús) Hipotensión, nausea, taquicardias, reacciones fatales IMAOs Peligro, hipertensión grave Tricíclicos Deterioro snc Antipsicóticos Deterioro snc y de las células psicomotoras, aumento del riesgo de discinesia y distonía Anticonvulsivantes Disminuye los niveles de fenitoina y aumenta el riesgo de crisis convulsivas ALCOHOL

POSIBLES INTERACCIONES INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES Antidepresivos tricíclicos Reducción de eficacia, potencian la depresión respiratoria IMAOs Inhiben el metabolismo de los barbitúricos y prolongan la intoxicación Antipsicóticos Las enzimas hepáticas pueden reducir los niveles de clorpromazina Anticonvulsivantes El ácido valproíco incrementa los niveles de toxicidad de fenobarbital BARBITÚRICOS

POSIBLES INTERACCIONES INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES IMAOs Meperidina- Excitación severa, rigidez, hiper/hipotensión, coma, muerte Antipsicóticos Meperidina y Clorpromazina- Hipotensión y excesiva depresión del snc Anticonvulsivantes Propoxifeno aumenta niveles de carbamazepina con riesgo de toxicidad; carbamazepina aumenta metabolismo de la metadona Disulfiram Refuerza los efectos de bnz Algunos casos de edema OPIÁCEOS BNZ

POSIBLES INTERACCIONES INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS MEDICACIONES PSICOTRÓPICAS DROGA DE ABUSO AGENTE TERAPÉUTICO POSIBLES INTERACCIONES IMAOs Hipertensión severa, Muerte si se combina con cocaína y anfetaminas Antipsicóticos Cocaína y anfetamina pueden provocar delirios y alucinaciones o psicosis crónica ESTIMULANTES

¿Es útil la psicoterapia en estos pacientes? La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual se han mostrado útiles La eficacia depende tanto del trastorno psiquiátrico como de la droga de abuso Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se benefician más que los trastornos de personalidad Proporciona apoyo para continuar con la abstinencia y aumenta la adherencia terapéutica Ayuda a comprender los estados emocionales que suelen contribuir a mantener el abuso

¿Qué rol tienen los grupos de auto-ayuda? Contribuyen al mantenimiento de la abstinencia No existen grupos específicos para los pacientes con diagnóstico dual Por ello a veces no se sienten identificados con los otros participantes del grupo Algunos pacientes no los consideran de ayuda y prefieren la atención individual