TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO LCP Klgo. Alejandro Kock Klga. Interna Francisca Ahumada

RODILLA Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994 - La fuerza y estabilidad depende : LIGAMENTOS Y MÚSCULOS. - Articulación susceptible a lesiones traumáticas Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994

COMPLEJO ARTICULAR COMPLEJO MUSCULAR Tibio femoral COMPLEJO ARTICULAR Patelofemoral Tibiofibular Isquiotibiales COMPLEJO MUSCULAR Cuádriceps -Magee David J.Ortopedia. Interamericana- McGRAW- HILL.1994 -Van Dommelen BA. Fowler PJ. Anatomy of the posterior cruciate ligamento: Am. J Sports Medicine 1989;17: 24-29.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR - Intraarticular pero extra sinovial. - Long 38mm grosor 13mm - Dos bandas antero lateral (+ fuerte y 85% área) y postero medial. Arteria genicular media (cicatrización) Nervio Crural, Tibial y Ciático RESTRICTOR PRIMARIO : traslación posterior en flexión de rodilla Dr. Aleandro Ranalletta, Dr. Maximiliano Ranalletta, Dr. Walter Rossi, Ricardo D. Vieta, Dr. Rubén E. Paoletta, Dr. Pablo García Hamilton. Ligamento cruzado posterior.   Medicina del Deporte S.A.

- Incidencia 2 – 40%, en 222 hemartrosis agudas Trauma directo en flexión MECANISMO DE LESIÓN Caída en flexión deportivo Hiperflexión - Hiperextensión Fanelli GC. Posterior cruciate ligament: A practical guide to management. New York: Springer- Verlag. 2001

CONTUSIÓN O ABRASIÓN TIBIAL PROXIMAL Diagnóstico EDEMA y DOLOR DISMINUCIÓN ROM CONTUSIÓN O ABRASIÓN TIBIAL PROXIMAL IMPOTENCIA FUNCIONAL Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.

Pruebas específicas Lachman Cajón posterior Test Godfrey Test LCM- LCL TTO conservador: Inmovilizar con Brace 4-6 semanas extensión + MTB Miller MD. Harner Cd.. The anatomic and surgical considerations for posterior cruciate ligament reconstruction. Instr Course Lect 1995;44: 431-440.

Imagenología

Indicaciones TTO. Quirúrgico LESIONES COMBINADAS LCP Y MULTILIGAMENTOSA LESIONES CRÓNICAS LCP AVULSIONES OSEAS LCP

Selección del INJERTO INJERTO Tendón patelar auto aloinjerto Semitendinoso- Gracilis auto aloinjerto Tendón cuádriceps auto aloinjerto Tendón Aquiles aloinjerto

Reconstrucción transtibial una banda Se realiza un portal postmedial, para la inserción Tibial del LCP. Se usa aloinjerto tendón Aquiles entrando de distal a proximal, fijando los tornillos de afuera adentro en tibia y fémur No reconstituye total LCP, pero resultado satisfactorios en relación a la función y estabilidad.

Técnica doble banda femoral Se realiza banda PM por disminuir laxitud posterior 3.5mm Reconstrucción ambas bandas del LCP (AL y PM) Se realiza perforación tibial y en femoral 2 tuneles: PM 8mm cartilago femoral y AL a 13 mm superior al cartilago El injerto mas usado Tendon aquiles o cuadriceps. Banda AL 90° flexion Banda PM30° flexion y mas tension

Estudio Comparativo SB y DB con lesión aislada de LCP. Optan por Qx porque conservador surge alto % discapacidad largo plazo SB reconstituye solo banda anterolateral Hay tendencia a cirugias DB y tibial inlay porque restablecen una biomecánica más normal sin tanta laxitud residual Resultados: DB menor sensación laxitud por el examinador DB leve disminución a flexión máxima, pero fue superior la estabilidad frente a las pruebas especiales. No hubo diferencia significativa estabilidad y disminución del dolor. Relevancia clínica: En pacientes con baja demanda deportiva con lesiones aisladas de LCP, las técnicas de banda simple son suficientes para restablecer una biomecánica normal, pero realizamos reconstrucciones con doble túnel femoral (Fig. 10) en aquellos deportistas de elite o con alta exigencia. Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009

Tibial Inlay Es una técnica bastante criticada por la abrasión en el paso del injerto por el margen posterior. Se realiza un abordaje posterior hasta la inserción del LCP, insertándose el bloqueo óseo del injerto, fijándose con un tornillo. Dr. Pablo Aragona, Dr. Ignacio Paunovich, Dr. Jorge Batista y Dr. Rodrigo Maestu “Reconstrucción Artroscópica de LCP. Se compara SB y DB Proximal, ambas Técnicas con SB a Distal” Asociación Argentina de Artroscopía. 2009

algún o algunas complicaciones? ¿Esta intervención quirúrgica presenta algún o algunas complicaciones?

Complicaciones NO RECONOCER LESIONES LIGAMENTOSAS ASOCIADAS PERSISTENCIA DESPLAZAMIENTO POSTERIOR COMPLICACIONES NEOVASCULARES OSTEONECROSIS RIGIDEZ ARTICULAR DOLOR CARA ANTERIOR DE RODILLA Complicaciones

¿Cuál debe ser mi conducta terapéutica frente a la lesión aislada de LCP?

Lesiones Aisladas de LCP Avulsión ósea- Quirúrgico Intersticial- Conservador AGUDA Asintomático- Conservador Sintomático-Quirúrgico CRÓNICA

Lesiones Combinadas LCP LCA/LCP- QUIRÚRGICO LCP/POST-QUIRÚRGICO LCP/LCM ¿CONSERVADOR? AGUDA LCP/POST- QUIRÚRGICO CRÓNICA

CONCLUSIÓN - El LCP es una estructura compleja responsable de oponerse a la traslación posterior de la tibia. - Su inserción femoral, trayecto intraarticular y su inserción tibial presentan características distintivas que transforman a su reconstrucción en un desafío terapéutico. 

Tratamiento artroscópico Tendinosis Rotuliana Klgo. Alejandro Kock Klga. Interna Francisca Ahumada

JUMPER´S KNEE Problema Crónico Micro rupturas. Cambios inflamatorios y degenerativos Tendón cuádriceps inserción distal, Tendón rotuliano inserción proximal y distal. (Polo Inferior Patela) Los hallazgos histológicos confirman que el tejido anormal es en unión HUESO- TENDÖN.

¿Cuál es la etiología del Jumper´s Knee?

MECANISMO DE LESIÓN INTENSAS Y REPETIDAS ACTIVIDADES ALTO IMPACTO RÁPIDAS ACELERACIÓN, DESACELERACIÓN CONCENTRA GRAN FUERZA SOBRE EL MECANISMO EXTENSOR GENERA UN PINZAMIENTO O COMPRESIÓN DEL TENDÓN FIBRAS TENDINOSAS EN LA CARA POSTERIOR DEL POLO INFERIOR PATELA FLEXIÓN DE RODILLA

permiten diagnosticar el ¿Cuáles son las herramientas que nos permiten diagnosticar el Jumper´s Knee?

Diagnóstico es clínico ANAMNESIS Antecedentes deportivos Detalles entrenamiento (preparación, intensidad y método) CUADRO CLÍNICO Dolor puntual y categórico en polo inferior de patela. CLASIFICACIÓN BLAZINA G1: dolor después actividad G2: dolor inicio y fin actividad. G3: dolor reposo G4: rotura tendón

¿Cómo podemos diferenciar el Jumper´s Knee de otras patologías?

Diagnóstico Diferencial DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL, CONDROMALAICA ROTULIANA Y ARTROSIS PATELOFEMORAL. ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER LESIONES MENISCALES HOFFITIS BURSITIS ROTULIANA INFERIOR SÍNDROME SINDING- LARSEN JOHANSEN EN NIÑOS.

Estudio Imágenes RADIOGRAFÍA Calcificaciones Espolones óseos polo inferior patela ECOGRAFÍA Excelente Dg. Engrosamiento del tercio proximal del tendón y zonas de diferente ecogenicidad. Clasificación según el grosor: G1: <10mm G2: 10-20mm G3: > 20mm RESONANCIA MAGNETICA Engrosamiento cara posterior del tercio proximal, central y posterior Útil Dg. Diferencial Clasificación según % compromiso tendón lesionado.

Tratamiento conservador General: PRICE Específico: Autores como Mula (2000), plantea sugerencias de tratamiento, que son: FISIOTERAPIA: CRIOTERAPIA, US, OC, TENS, CHC, LASER(BAJA FRECUENCIA), IONTOFORESIS CON DEXAMETASONA LIBERACIÓN MIOFASCIAL CUÁDRICEPS, CYRIAX EN TENDÓN ROTULIANO. ELONGACIÓN MIEMBRO INFERIOR. EJERCICIOS ISOMÉTRICOS CUÁDRICEPS, POSTERIOR EXCÉNTRICOS CCC Y PROGRESARLOS A PLANOS INCLINADOS 25º PLANTIFLEXIÓN UTILIZAR CHC 20MIN. AL INICIAR ENTRENAMIENTOS, COLOCAR CINTA ROTULIANA (MULLER), POSTERIOR A LA ACTIVIDAD APLICAR HIELO 10MIN. CORREGIR GESTO DEPORTIVO E HIDRATACIÓN. UTILIZAR CINCHA QUE COMPRIME LA MITAD RODILLA. Juan José Eiroa Bermúdez, Matilde González García, Rubén Navarro Patón. La tendinitis rotuliana, una de las lesiones más frecuentes en el ciclismo. Pautas para su tratamiento y recuperación. Facultad de Ciencias de la Educación y del Deporte Universidad de Vigo, España. 2010.

Patellar Tendonitis (Jumper's Knee) Rehabilitation Exercises Patellar Tendonitis (Jumper's Knee) Rehabilitation Exercises. Written by Tammy White, MS, PT, and Phyllis Clapis, PT, DHSc, OCS, for RelayHealth. Published by RelayHealth. © 2009

Tratamiento quirúrgico Se realiza una incisión vertical desde el polo distal de la patela hasta la tuberosidad de la tibia. Luego se libera el paratendón y se hace una resección del tejido degenerado o fibroso y posterior una tenolisis en todo el trayecto del tendón. Se indica férula de extensión inmovilizadora larga de rodilla en postoperatorio. Se le indican ejercicios isométricos según tolerancia y sin carga de peso. Una vez retirados los puntos ejercicios flexo extensión, fortalecer cuádriceps e isquiotibial, agregando una carga parcial con bastón Dr. Alberto R. Salem, Dr. Alejandro A. Salem, Dr. Federico A. Salem. Surgical treatment of patellar tendonitis in high performance athletes. Centro Traumatológico Uruguay. 2007

Posibles teorías a la patogenia Woodley et al (2007), en las lesiones tendinosas “existe una alta densidad de vasos alrededor de las zonas afectadas en sujetos con esta patología”. Este crecimiento vasculoendotelial (VEFG) es muy elevado en tendones con tendinosis, y no en individuos sanos. (Hernández et al. 2009). “VEFG es un factor de crecimiento que puede estimular la proliferación de células endoteliales y vasos sanguíneos, para invadir las zonas hipovascularizadas del tendón, que se han producido por el sobreuso mecánico y las microrroturas producidas en la práctica deportiva de competición y así mejorar su recuperación. Por lo tanto, según los estudios realizados por diferentes investigadores, utilizando protocolos de tratamiento con cargas excéntricas que proporcionan un beneficio terapéutico mayor que las terapias concéntricas, ya que la frecuencia de los ciclos de carga es más importante que la magnitud absoluta de la fuerza empleada” (Rees et al. 2008).

Propuestas de tratamiento Y algunos tratamientos como el propuesto por Pedrelli et al., 2009 basan sus evidencias en que: “el problema de dolor en el tendón rotuliano es debido a la contracción descoordinada del cuádriceps causado por la tensión fascial anómala en el muslo. Por tanto los resultados mostraron una disminución sustancial de dolor inmediatamente después del tratamiento fascial”.

Evidencia en tratamiento Una progresión al Drop Squat y ejercicios Curl han podido reducir el dolor de saltadores en un periodos de 12 semanas, permitiendo en alto porcentaje el retorno a su deporte. sin embargo no todos los pacientes retornan al deporte en ese periodo. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study Source. British Journal of Sports Medicine 2001