PATOLOGIAS ASOCIADAS A CELULAS PLASMATICAS. Dr. Alfredo Buenrostro Badillo. Medicina interna. Enero.2014

 Las células plasmáticas se caracterizan por ser completamente diferenciadas con linaje de linfocitos B, y se encargan de producir una anticuerpo exclusivo.  Tienen una vida media corta.  Se encuentran principalmente en cordones medulares y medula de ganglios linfáticos.  El cáncer mas frecuente es el mieloma múltiple.

BIOLOGIA DE CELULA PLASMATICA  Al haber estimulo por antígeno específico las células B (localizadas en centro germinativo) se diferencian formando células B de memoria y células plasmáticas.  Dentro de la médula ósea la célula plasmatica detiene su proliferación y elabora el anticuerpo.

 La aparición del cáncer de las células plasmaticas incluye la acumulación de una clona y una notoria sobreproducción de un solo anticuerpo denominado componente o proteína M.  Hay otras sustancias involucradas en la regulación de células plasmaticas llamada familia bcl-2 y la interleucina 6.  En el mieloma multiple hay un fracaso de las celulas maduras para la apoptosis.

Componente M  Se considera un marcador tumoral, ya que permite el diagnóstico y estatificación de las células plasmaticas.  Permite suponer la probabilidad de un suceso maligno hasta con 10 años de antelación.  Se han creado anticuerpos antidiotipicos específicos para el componente M.

Desarrollo del mieloma múltiple.  Se ha documentado que la estimulación antigénica en ratones amplifica la tendencia maligna, esto se ha demostrado en ratones, por lo cual se sospecha que se requiere esta estimulación para el desarrollo de un mieloma.  También se ha documentado una deficiencia de las células T y las NK, siendo también un factor contribuyente para el desarrollo del mieloma múltiple.

Desarrollo del mieloma múltiple. Se ha demostrado que el crecimiento de las células del mieloma son dependientes de la interleucina 6 También el factor de crecimiento endotelial vascular es importante para el crecimiento del mieloma.

Cuadro clínico.  Tener en consideración en pacientes mayores de 60 años.  Los síntomas mas frecuentes son la presencia de dolor a nivel de espalda el cual es inexplicable.  Se asocia a la presencia de anemia normocitica, normocromica.  Se puede tambien presentar dolor oseo y el 70% de los pacientes presentan fracturas patologicas.

Cuadro clínico.  Se puede llegar a presentar un plasmocitoma solitario localizado en piel, TGI, nasofaringe.  Pueden llegar a presentar nefropatía.  Pueden llegar a presentar síntomas de hipercalcemia  Se puede presentar hiperviscosidad sanguínea condicionando isquemia en diferentes organos.

DIAGNOSTICO POR LABORATORIO.  Componente M.  Se determina mediante la electroforesis de proteínas  Células plasmaticas.  Se pueden documentar en aspirado de medula ósea

Estudios de laboratorio.  En caso de sospecha de mieloma multiple, el paciente se deberá de someter a una serie de estudios con el objetivo de corroborar el diagnostico y estadificar la patología.

Estudios hematológicos. Citometria hematica.  Se observa una anemia normocitica normocromica cada vez mas acentuada secundaria a infiltración de medula ósea. Las otras dos líneas celulares no se afectan a menos que el paciente se encuentre con quimioterapia.

Estudios hematológicos. Citometria hemática.  En el frotis de sangre periférica se observa una tendencia a la formación de eritrocitos en filas de monedas.  Hay un aumento importante en la tasa de eritrosedimentacion, a veces mas de 100mm/h lo cual nos orienta hacia el mieloma múltiple en caso de sospecha.

Estudios de inmunoglobulinas  El 95% de los pacientes tiene el componente M, en la mayoría es IgG, y en menor proporción IgA, IgD e IgE.  En el 20% de los casos solo se detecta una cadena ligera.  La presencia del componente M(Sérico o urinario) o la presencia de cadenas ligeras son parte importante de los criterios diagnósticos del mieloma múltiple.

Estudios de inmunoglobulinas  Componente M se detecta mediante la electroforesis sérica el cual deforma la simetría normal del patrón de inmunoglobulinas, permite además calcular la carga tumoral.  Microglobulina Beta 2.  Nos permite vigilar la evolución del mieloma, la concentración mayor de 4mg/L sugiere un aumento importante de las células plasmáticas.  Permite inferir recaídas en pacientes que están con tratamiento.

Estudios de la función orgánica.  El objetivo es una determinación del alcance del daño orgánico.  Nos permite estadificar el mieloma para un adecuado tratamiento.  Estudios funcionales de hueso y riñón principalmente.

Estudios citogeneticos  Nos permite dependiente de la alteración predecir el pronóstico.  Traslocaciones 11q13 y 6p21 tiene un mejor pronostico.  Traslocaciones 4p16, 16q23, 20q11 tiene peor sobrevida.

TRATAMIENTO  Desde el momento de la presentación de los síntomas la supervivencia promedio es de 6 a 12 meses sin tratamiento, mientras que con tratamiento es de casi tres años.  El punto de partida es la presencia de síntomas, este paciente debe mantenerse en vigilancia con cuantificación de inmunoglobulinas, citometria hemática y de función renal, calcio sérico con radiografías periódicas.

Tratamiento habitual.  Se inicia si se presenta un avance o el paciente presenta sintomas.  Melfalan a dosis de 6 a 9mg/m2 al dia asociado a 40-60mg de prednisona al dia por 4 a 7 días.  Se debe ajustar dosis con el objetivo de una neutropenia discreta ( granulocitos/microlitro) o 100,000 plaquetas/micolt.  Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas.

Tratamiento habitual.  Si hay respuesta se empieza a presentar una disminución del componente M.  Aproximadamente el 50% de los pacientes se controlan con este esquema pero solo el 10% tiene remisión completa.

Esquema de tratamiento múltiple  Se usa en personas jóvenes y en pacientes que no responden al tratamiento habitual.  Se usan fármacos a dosis altas.  VAD: Vincristina, doxorrubicina, dexametasona.  C-VAMP: Vincristina, adriamicina, prednisona melfalan y ciclofosfamina.  Estos esquemas producen una remisión rápida pero la sobrevida global no mejora.  El uso de melfalan a dosis altas (200mg/m2) ha demostrado una mejor tasa de respuesta y prolonga la sobrevida hasta 52 meses

Esquema de tratamiento múltiple  El uso de melfalan a dosis altas (200mg/m2) después de un esquema C-VAMP ha demostrado una mejor tasa de respuesta(44%) y prolonga la sobrevida hasta 52 meses.  El interferon prolonga la remisión pero no modifica la supervivencia.  La talidomida(sola o combinada) logro una disminución del componente M con incremento de las dosis de forma escalonada. Este fármaco tiene una alta toxicidad lo cual limita su uso.

Quimioterapia y trasplante.  Se considera el tratamiento ideal en especial si el paciente es joven sin datos de falla renal.  Se debe realizar en etapas tempranas  Se usan dosis altas de melfalan(200mg/m2) con o sin radiación corporal con posterior rescate con células madre de sangre periférica(trasplante autologo).  Se asocia a dexametasona y talidomida.  En pacientes ancianos o con falla renal se disminuye la dosis de melfalan a ( mg/m2).

Tratamiento sintomático.  La principal molestia de los pacientes es el dolor óseo debido a la presencia de osteolisis y fracturas patológicas.  Los bifosfonatos se usan como inhibidores de la osteolisis.  Pamidronato a dosis de 90mg por vía intravenosa en 4hrs cada 4 semanas en 6 o mas ciclos logra disminuir la incidencia de fracturas, disminuye la hipercalcemia y atenuar el dolor óseo.

Tratamiento complicaciones. Hipercalcemia.  Se deberá siempre corregir la cifra con la albumina.  Si es menor de 12mg/100ml.  Hidratación, esteroides y quimioterapia.  Si es entre 12 a 14mg/100ml.  Hidratación intensa, diurético de asa, pamidronato o calcitonina.

Tratamiento complicaciones. Hipercalcemia.  Pamidronato.  Dosis de 60 a 90mg vía intravenosa durante 4 a 24hrs.  Inicio del efecto 3 a 4 días.  Duración efecto de 7 a 30 días.  Calcitonina.  Inhibe la resorción ósea y reduce el calcio renal.  Dosis 4UI/kg de peso vía subcutánea cada 12hrs y se puede incrementar la dosis a 8UI/kg cada 6-12hrs después de 1 o 2 ´días.

Tratamiento complicaciones.  La anemia se trata con eritropoyetina 40,000 UI subcutaneo una vez por semana o Darbopoyetina 200mcg cada 2 semanas.  El objetivo es mantener un hematocrito mayor de 36% Plasmocitoma.  Se trata con radiación mínimo de 4.5Gy local.  Debido a que es raro encontrar solo uno se deberá buscar diseminación de la enfermedad.