12° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 4 de julio de 2012 Presenta: Dr. Pablo Milardovich Discute: Dr. Rodolfo Leiva

Caso clínico Sexo: Femenino Edad: 62 años Ocupación: ama de casa

Disnea y palpitaciones Motivo de consulta Disnea y palpitaciones

Enfermedad actual 10 dias de evolución Palpitaciones mas rápidas que fuertes desencadenadas en CF II acompañadas de disnea Progresión de la disnea a CF III 5 días Disnea CF IV DPN y ortopnea 3 días

Por progresión de los síntomas consulta a la guardia del HPC

Factores de riesgo cardiovasculares Primarios Secundarios Hipertensa en tto médico. Ex tabaquista desde hace 10 años ( 20 c/d) AF de cardiopatía isquémica Obesa Sedentaria

Antecedentes Internaciones Estenósis mitral reumática de grado moderado Dg. 2001 FA crónica persistente. Anticoagulada desde oct 2011 Asma, diagnosticado en la adultez Internaciones 2004 Valvuloplastia balón (Fundación Favaloro) Mayo 2011 en H. I. Carrasco por Neumonía Octubre 2011 en H.P.Centenario por ICC descompensada asociada a FA de ARV

Medicación habitual Enalapril 20 mg/día Bisoprolol 5 mg/día Diltiazem 240 mg AP /12 hs Digoxina 0, 25 mVOg/día Furosemida 40 mg/día Acenocumarol 2 mg/día Salbutamol aerosol /12 hs

Examen Físico Signos vitales PA: 160/105 mmHg FC: 130 lpm T°: 37° Vigil, orientada globalmente Impresiona moderadamente enferma Peso: 70 Kg Talla: 1,5 m IMC: 31 SC: 1.65 m2 Signos vitales PA: 160/105 mmHg FC: 130 lpm T°: 37° FR: 25 cpm

Cabeza y cuello: Ingurgitación yugular 2/6 con colapso parcial Cabeza y cuello: Ingurgitación yugular 2/6 con colapso parcial. Pulsos carotideos conservados, sin soplos Ap. Cardiovascular: latido apexiano en 5° EIC Izquierdo. Ruidos cardíacos hipofinéticos, no se ausculta R3 ni soplos Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido generalizado. Rales subcrepitantes aislados, roncus generalizados. Abdomen: globuloso, blando, indoloro. RHA conservados, No palpo visceromegalias. Miembros: tono trofismo conservados. Edemas infrapatelar bilateral, dos cruces Neurológico: funciones superiores conservadas sin foco neurológico aparente

Laboratorio Hcto. BT GB TGO Pl TGP Gli FAL Urea GGT Crea TP Na+ KPTT 40 % BT 0,89 mg/ dl GB 9000 / mm3 TGO 36 UI / L Pl 219000 / mm3 TGP 38 UI / L Gli 144 mg/dl FAL 80 UI / L Urea 22 /mg/ dl GGT 68 UI / L Crea 0,79 mg/ dl TP 16, 5 seg Na+ 143 mEq / l KPTT 27 seg K+ 3, 62 mEq / l RIN 1,6 Ph: 7,42 / PCO2: 29 / EB: -4 / HCO3: 18 PO2: 59 / % Sat: 90

En resumen

ECG DI DII Ingreso DIII aVR V1 V4 aVL V2 V5 aVF V3 V6

Estudios previos Ecocardiograma TT DDVI 55 mm R Ao 31 mm DSVI 33 mm F Ac 40 % TIV 9 mm Fey 65 % PP 8 mm Masa 177 g AI 50 mm I Masa 99 g/m2 Espesor, engrosamiento y motilidad parietal normal. FSVI normal. Dilatación moderada de AI Válvula mitral reumática, calcificación del borde libre de las valvas, valva posterior fija y valva anterior con apertura en domo. Apertura global disminuida Resto de las estructuras valvulares sin alteraciones. Dilatación moderada de AD (area 25 cm2). VD normal

DOPPLER Mitral Flujo mitral monofásico por FA. Turbulento. Estenosis mitral moderada. Leve insuficiencia mitral E: 2.36 m/s G medio 11 mmHg THP 176 mseg G Reg I Area THP 1.3 cm2 Leve insuficiencia aorica Insuficiencia tricuspisea leve. PSAP 33 mmHg (levemente aumentada)

Interpretación Inicial??? Insuficiencia cardíaca descompensada a predominio izquierdo asociada a FA de alta respuesta ventricular en una paciente con EM reumática

Qué tratamiento indicaría??? HP 500 ml SF + 30 mEq CLK Digoxina 0,25 mg/8 hs EV Furosemida 20 mg/8 hs EV Enalapril 10 mg/12 hs VO Acenocumarol 2 mg/día Ranitidina 150 mg/12 hs VO Heparina 1 cc/12 hs. Nebulizaciones con ipratropio /4 hs.

Luego continuó con diltiazem VO Evolución 24 hs Por persistencia de taquicardia se decide realizar infusión de DILTIAZEM EV UD Luego continuó con diltiazem VO

ECG post diltiazem

48 horas Evolución Aumento de los síntomas y signos de obstrucción respiratoria Desaparecen edemas asociado a balances hídricos negativos Neumonología Exacerbación de EPOC Agrega al tratamiento: Levofloxacina 750 mg/día VO Claritromicina 500 mg/12 hs VO Hidrocortisona 100 mg/6 hs EV Fluticasona +salmeterol 1 cápsula /12 hs. Disminuye furosemida a 20 mg/12 hs EV

Estudios complementarios? Qué conducta tomaría? Estudios complementarios?

Hemodinámicamente estable, normotensa y afebril Evolución Hemodinámicamente estable, normotensa y afebril Sin signos de ICC ni de bajo VMC. Persiste con tos y espectoración mucopurulenta Pasa a sala general Clínica médica

EVOLUCION BIOQUIMICA Y HEMATOLOGICA Hcto 40 42 41 38 GB 9000 14190 22560 14730 12700 Urea 22 33 70 96 45 Crea 0,8 0,9 1,48 0,7 RIN ingreso: 1.6 RIN al alta: 2,2

Se programa ETE ambulatorio para evaluar cardioversión electrica Tratamiento al alta Prednisona 20 mg/día. Acenocumarol 2 mg/día. Diltiazem 240 mg/12 hs. Digoxina 0,25 mg/día. Enalapril 20 mg/día. Ranitidina 150 mg/12 hs Se programa ETE ambulatorio para evaluar cardioversión electrica

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

Actualmente la paciente realiza tratamiento irregular, con transgresión alimentaria Concurre a consultorio externo sintomática por disnea CFII, taquicárdica. controla frecuencia cardíaca con diltiazem 480 mg, bisoprolol 10 mg, digoxina o,25 mg

CVE Conducta terapéutica: Momento? Valvuloplastia mitral percutanea con balón? Conducta terapéutica: Cirugía valvular mitral? CVE Momento?

ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO

Estenosis mitral Criterios de severidad DIAGNOSTICO                                                           Estenosis mitral Criterios de severidad   Leve Moderada Severa Area valvular cm² > 1,5 1,0 -1,5 ≤ 1 Gradiente medio (mm Hg) < 5 5-10 ≥ 10 Presión sistólica de arteria pulmonar (mm Hg) <30 30-50 >50

Pacientes asintomáticos Valvuloplastia percutánea con balón Área < 1.5 cm2 Escore de Wilkins Probabilidad de un resultado exitoso de la VMPB, Grado de motilidad de las valvas mitrales (0-4) severidad del engrosamiento valvar (0-4) severidad de la calcificación de las valvas (0-4) engrosamiento y calcificación del aparato subvalvular. (0-4) HTP (>50 mmHg) Wilkins ≤ 8 Fibrilación auricular reciente Sin trombos Sin insuficiencia mitral significativa

Pacientes sintomáticos

Indicaciones de Valvuloplastia mitral percutánea con balón Sintomáticos ( CF II-IV) EM mod erada a severa (área < 1,5), SW ≤8,sin trombo ni IM moderada I Sintomáticos ( CF II-IV) EM mod erada a severa (área < 1,5), SW ≤8, HTP (> 50 mmHg o > 60 en ejercicio) ,sin trombo ni IM moderada I C Sintomáticos ( CF III/IV) EM moderada a severa, con calcificación, no flexible, no quirúrgicos o alto riesgo IIa Asintomáticos, con EM moderada a severa, SW ≤8, FA reciente, sin trombo ni IM moderada IIb Sintomáticos ( CF II-IV), área >1,5, HTP > 60 mmHg, Wedge >25 mmHg, gradiente medio > 15 mmHg en ejercicio Alternativa a cirugía en EM moderada a severa, con calcificación, no flexible y en CF III-IV EM Leve III IM moderada a severa, con trombo en AI

CIRUGíA Comisurotomía quirúrgica (abierta o cerrada) Comisurotomía percutánea Reemplazo valvular Reconstrucción

Recomendaciones para cirugía valvular mitral Sintomáticos (CFIII-IV) EM moderada a severa (área < 1,5 cm2) cuando VMPB no disponible, contraindicada, SW no favorable I Sintomáticos (CFIII-IV) EM moderada a severa (área < 1,5 cm2), HTP severa (> 60 mmHg) con síntomas (CFI-II) no candidatos para VMPB o reparación quirúrgica IIa Asintomáticos, con EM moderada a severa, con eventos embólicos recurrentes con anticoagulación adecuada y morfología adecuada para la reparación IIb EM leve III

Muchas gracias!!!!!