ENFERMDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Kathleen M. Schmeler, M.D. Assistant Professor Department of Gynecologic Oncology

GENERALIDADES Grupo de lesiones heterogeneas Se originan de una proliferacion anormal del trofoblasto de la placenta Las lesiones maternas se originan de tejido fetal y no materno La mayoria de las lesiones producen hormona gonadotropina corionica fraccion beta

GENERALIDADES MOLA HIDATIDIFORME: Completa Parcial ** Benigno NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG): Mola Persistente-Invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblastico del sitio placenterio ** Maligno

MOLA HIDATDIFORME Norte America: 0.6-1.1 por 1000 embarazos Asia: 2-10 por 1000 (3x paises oriente) Esta diferencia problamente esta relacionada a la dieta baja en vitamina A (caroteno) y grasa animal Comun en extremos de la edad reproductiva (>35 or <20)

MOLA HIDATIDIFORME FACTORES DE RIESGO: Antecedente de ETG 1 mola previa - 1% probabilidad de recurrencia (vs. 0.1% poblacion en general) 2 molas previas - 16-28% aumenta la probabilidad de recurrencia Tabaquismo Deficiencia de Vitamina A

MOLA HIDATIDIFORME MANIFESTACIONES CLINICAS: Sagrado transvaginal – anemia Utero aumentado de tamano (> 10 semanas) Dolor pelvico Quistes tecaluteinicos Hiperemesis gravidica Hipertiroidismo Preeclampsia <20 semanas de embarazo Descarga vaginal de vesiculas hidropicas

DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL CARACTERISTICA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL INCIDENCIA 1 EN 1500 EMBARAZOS 1 EN 750 EMBARAZOS CARIOTIPO DIPLOIDE: 46 XX MENOS 15% 46XY TRIPLOIDE: 69 XXX, 69 XXY, RARAMENTE 69 XYY TEJIDO FETAL AUSENTE GENERALMENTE PRESENTE VELLOCIDADES DIFUSAS, HIDROPICAS CAMBIOS HIDROPICOS SON FOCALES Y MENOS PROMINENTES, VELLOCIDADES HIDROPICAS CON TEJIDO FETAL PROLIFERACION TROFOBLASTICA HIPERPLASIA MENOS HIPERPLASIA, INCLUSIONES ESTROMALES ATIPIA TROFOBLASTICA PRESENTE GENERALMENTE INFRECUENTE INMUNOHISTOQUIMICA HCG, FA PLACENTARIA HCG, FA, P57 TAMAÑO UTERINO MAYOR PARA EDAD GESTACIONAL PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL QUISTES TECALUTEINICOS PRESENTE EN MENOS DEL 25% RARO MOLA PERSISTENTE 15-20% 3-5% CORIOCARCINOMA 3% 0.1%

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIDIFORME EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES: - Examen fisico y historia clinica - HGC, perfil trombofilico, quimica sanguinea - Funcion tiroidea - Grupo sanguineo y pruebas cruzadas - Radiografia de torax - Ultrasonido pelvico EVACUACION DE LA MOLA - Aspirado endouterino - Historectomia en caso de paridad satisfecha EN CASO DE RH NEGATIVO---RHOGAM

ASPIRACION DE EMBARAZO MOLAR

SEGUIMIENTO DE EMBARAZO MOLAR 80% de las pacientes se curan con la evacuacion Tomar niveles de HGC-B cada 2 semanas hasta tener 3 resultdos negativos y luego mensual por 6 a 12 meses Evitar embarazo por lo menos 6 meses posterior a primera HGC-B normal Planificacion durante seguimiento EMBARAZOS SUBSECUENTES: Enviar placenta a patologia Enviar HGC-B a las 6 semanas de postparto

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG) Mola Persistente-Invasiva Coriocarcinoma Tumor Trofoblastico del sitio placentario ** Maligno

MOLA INVASIVA Invasion miometrial por mola hidatidiforme 1 en 15,000 embarazos 10-17% de las molas hidatidiformes progresaran a molas invasivas

MOLA PERSISTENTE Niveles de HGC-B que se mantengan en mas de 4 multiplos del nivel normal por mas de 3 semanas Niveles de HGC-B aumentados mas del 10% en mas de 3 valores por mas de 2 semanas Niveles de HGC-B persistentes 6 meses despues de evacuacion

CORIOCARCINOMA Entidad mas agresiva del NTG Hiperplasia trofoblastica anormal Invasion directa del miometrio Diseminacion vascular a distancia: Pulmon Cerebro Higado Pelvis y vagina Bazo, intestinos y rinon

CORIOCARCINOMA En cualquier tipo de embarazo - 25% despues de aborto o embarazo ectopico - 25% embarazos de termino - 50% mola hidatidiforme 2-3% de las molas evolucionan a coriocarcinoma Incidencia: 1 en 40,000 embarazos

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO Se originan de celulas intermedias del citotrofoblasto Secreta lactogeno humano placentario HGC-B generalmente en valores normales Menor invasion vascular, necrosis y hemorragia que el coriocarcinoma Aparece despues de meses a anios de un embarazo de termino, aunque tambien puede presentarse despues de aborto espontaneo o embarazo molar Resistente a quimoterapia (Tratamiento con cirugia)

DIAGNOSTICO DE NTG AUMENTO O PERSISTENCIA DE LOS NIVELES DE HGC-B DESPUES DE UN EMBARAZO MOLAR DIAGNOSTICO PATOLOGICO POR EVACUACION O POR BIOPSIA DE LESIONES METASTASICAS PRECAUCION: LAS BIOPSIAS DE LESIONES METASTASICAS PUEDEN RESULTAR EN HEMORRAGIA MASIVA ESTUDIO PARA METASTASIS: RX O TAC DE TORAX, TAC DE ABDOMEN / PELVIS Y TAC O RM DE CEREBRO

CLASIFICACION Y ESTADIFICACION DE LA NTG FIGO DESCRIBE DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA ENFERMEDAD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) DETERMINA PRONOSTICO

FIGO ESTADIO DESCRIPCION I II III IV ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO EXTENSION FUERA DEL UTERO PERO LIMITADO A ESTRUCTURAS GENITALES (ANEXOS, VAGINA Y LIGAMENTO ANCHO) III EXTENSION A PULMON CON O SIN AFECCION TRACTO GENITAL IV METASTASIS A OTROS SITIOS

TRACTO GENITOURINARIO PUNTAJE DE LA OMS PUNTAJE CARACTERISTICA 1 2 4 EDAD <40 ≥40 - TIPO DE EMBARAZO PREDECESOR MOLA ABORTO TERMINO INTERVALO ENTRE EMBARAZO ANTERIOR Y ACTUAL <4 MESES 4-6 MESES 7-12 MESES >12 MESES HGC-B PRETARATAMIENTO <103 103- 104 104-105 >105 TAMANO DE TUMOR (INCLUYENDO UTERO) < 3cm 3-4 cm ≥5cm SITIO DE METASTASIS PULMON RINON, BAZO TRACTO GENITOURINARIO HIGADO, CEREBRO NUMERO DE METASTASIS 1-4 5-8 >8 ANTECEDENTE DE QUIMIOTERAPIA FALLIDA UN SOLO FARMACO ≥2 FARMACOS

TERAPIA DE NTG BAJO RIESGO = ≤6 ALTO RIESGO = ≥7 TERAPIA DE UN FARMACO PARA CASOS SIN METASTASIS (ESTADIO I) O RIESGO BAJO DE METASTASIS (ESTADIO II Y III) CON PUNTAJE <7  TASAS DE SOBREVIVENCIA~ 100% COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA +/- RADIACION ADYUVANTE Y/O CIRUGIA PARA ENFERMEDAD CON ALTO RIESGO DE METASTASIS O PUNTAJE ≥7

SEGUIMIENTO DESPUES DE COMPLETAR QUIMIOTERAPIA, SE DEBEN SOLICITAR NIVELES HGC-B CADA 2 SEMANAS POR 3 MESES, Y LUEGO MENSUAL POR UN AÑO EXAMEN FISICO CADA 6-12 MESES Y ESTUDIOS DE IMAGEN EN CASO DE ESTAR INDICADO

IMPACTO EN LA FERTILIDAD LA MAYORIA DE LAS MUJERES PRESENTAN FUNCION OVARICA NORMAL NO SE HA VISTO UN AUMENTO DE OBITOS, ABORTOS, ANORMALIDADES CONGENITAS, PREMATURIDAD O COMPLICACIONES OBSTETRICAS NO HAY EVIDENCIA DE REACTIVACION RIESGO ELEVADO DE DESARROLLAR DE UN SEGUNDO EPISODIO DE NGT

RESUMEN MOLA HIDATIDIFORME ES UNA CONDICION BENIGNA, 80% ES CURADA CON DILATACION Y CURETAJE NTG MALIGNA: MOLA PERSISTNTE O INVASIVA CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO OMS: PUNTAJE > 7 REPESENTA ENFERMEDAD DE MAYOR RIESGO NTG ES MUY SENSBLE A QUIMIOTERAPIA

GRACIAS