LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez UNIVERSIDAD DE CÁDIZ

“EL SUEÑO ALIMENTA TANTO COMO LA COMIDA, POR ELLO ALIMENTA CUANDO NO SE TIENE QUÉ COMER” HERÁCLITO

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS 2. CLASIFICACIÓN Y SUBTIPOS 3. TRASTORNOS PRIMARIOS 3. TRASTORNOS PRIMARIOS Disomnias Parasomnias 4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL 4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL 5. TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA 5. TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA 6. TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS 6. TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

1INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIONES * DSM IV –TR- * CIE 10 * INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS (ICSD) SLEEP DISORDERS ASSOCIATION-

2CLASIFICACIÓNYSUBTIPOS

SUBTIPOS (I) CLASIFICACIÓN GENERAL I.- TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO II.- TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL TRASTORNO MENTAL III.- TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA MÉDICA IV.- TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

SUBTIPOS (II) TRASTORNOS PRIMARIOS  Son aquellos que no tienen como etiología ninguno de los siguientes trastornos: Otra enfermedad mental, enfermedad médica o una sustancia.  Aparecen como consecuencia de alteraciones endógenas de los mecanismos del ciclo sueño-vigilia, agravados por factores de condicionamiento.  Se subdividen en DISOMNIAS (trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño) y PARASOMNIAS (acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, sus fases o a los momentos de transición sueño-vigilia).

SUBTIPOS (III) TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL  Alteraciones del sueño debidas a un trastorno mental (normalmente depresión, manía o ansiedad) pero que precisan atención clínica independiente por su gravedad  Aquí los mecanismos fisiopatológicos y biopsicosociales responsables del trastorno mental también afectan el ciclo sueño-vigilia.

SUBTIPOS (IV) TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA  Alteraciones del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS Alteraciones del sueño inducidas por el consumo o el abandono de alguna sustancia (fármacos incluidos). Alteraciones del sueño inducidas por el consumo o el abandono de alguna sustancia (fármacos incluidos).

SUBTIPOS (V) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (I) A.- DISOMNIAS: -Insomnio primario -Hipersomnia primaria: * Recidivante * Síndrome de Kleine-Levin -Narcolepsia -Trastornos relacionados con la respiración: * S. Apnea Obstructiva * S. Apnea Central * S. de Hipoventilación Alveolar Central. * S. de Pickwick

SUBTIPOS (VI) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (II) A.- DISOMNIAS: -Trastorno del ritmo circadiano: * Tipo retrasado * Tipo Jet Lag * Tipo turnicidad * Tipo no específico -Disomnia no específica

SUBTIPOS (VII) SUBTIPOS TRASTORNOS PRIMARIOS (III) B.- PARASOMNIAS: -Pesadillas -Terrores nocturnos -Sonambulismo -Parasomnia no especificada

SUBTIPOS (VIII) SUBTIPOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL - Insomnio relacionado con otro trastorno mental -Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA -Tipo Insomnio -Tipo Hipersomnia -Tipo Parasomnia -Tipo Mixto

SUBTIPOS (y IX) SUBTIPOS TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS -Tipo Insomnio -Tipo Hipersomnia -Tipo Parasomnia -Tipo Mixto

3 TRASTORNOS PRIMARIOS

DISOMNIAS (I) INSOMNIO PRIMARIO: CRITERIOS A.- Dificultad para iniciar el sueño o mantenerlo, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes B.- Esto y la fatiga asociada provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o en cualquier otra área importante del individuo C.- El insomnio no aparece en el transcurso de la narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia. D.- No aparece exclusivamente en el curso de otros trastornos mentales E.- No se debe a los efectos de una enfermedad médica o a una sustancia.

DISOMNIAS (II) INSOMNIO PRIMARIO: (Cont.)  Suele asociarse con un aumento del nivel de alerta fisiológica (arousal) y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir.  Así se genera un círculo vicioso: cuanto más se intenta dormir más frustrado y molesto se siente uno y menos duerme. Paradójicamente puede dormirse más fácilmente cuando no lo intenta – leyendo o conduciendo, fuera de su dormitorio- es decir: fuera del marco condicionado.  Suelen presentarse hábitos de sueño desadaptativos (siestas excesivas, etc)  El insomnio provoca pérdida de bienestar durante el día y puede generar alteraciones del estado de ánimo, desmotivación, problemas de concentración y fatiga

DISOMNIAS (III) INSOMNIO PRIMARIO: (Cont.)  La prevalencia de quejas por insomnio al año es del 30-45% de los adultos.  Las quejas por insomnio son más frecuentes a medida que aumenta la edad y en las mujeres.  Curiosamente, la prevalencia de las quejas no correlaciona con un insomnio real (sobre todo en las mujeres).  El insomnio real suele tener un inicio repentino, coincidiendo con una situación de estrés aunque se mantiene una vez que éste ha desaparecido, por condicionamiento y aumento del nivel de alerta.

DISOMNIAS (IV) HIPERSOMNIA PRIMARIA: CRITERIOS A.- Presencia de somnolencia excesiva al menos durante 1 mes (menos si es la forma recidivante) B.- Provoca un malestar significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. C.- No se explica por la presencia de insomnio y no aparece en el curso de otro trastorno del sueño (narcolepsia p.ej) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueño. D.- No aparece exclusivamente en el curso de otro trastorno mental. E.- No se debe a los efectos de una sustancia o a una enfermedad médica. (Recidivante: Períodos de somnolencia excesiva de 3 días como mínimo y tienen lugar varias veces al año durante al menos 2 años).

DISOMNIAS (V) HIPERSOMNIA PRIMARIA: (Cont.)  Aunque la calidad del sueño es normal, aquí su duración es mayor, acompañándose de problemas a la hora de levantarse (“borrachera de sueño”), suele acompañarse de siestas largas y no reparadoras y de episodios de sueño no advertidos (no intencionados: leyendo, conduciendo…)-No confundir con “grandes dormilones”-.  Se acompaña de deterioro social y laboral además de siniestralidad.  Se suele juzgar “moralmente” como pereza.  En la forma recidivante conocida como S. DE KLEINE-LEVIN se puede dormir horas seguidas.  No se conoce su prevalencia, aunque el KLEINE-LEVIN es 3 veces más frecuente en hombres.

DISOMNIAS (VI) HIPERSOMNIA PRIMARIA: (Cont.)  La forma recidivante suele ir unida a deshinibición con hipersexualidad indiscriminada, ingesta excesiva y ganancia de peso.  Las pruebas de laboratorio evidencian una somnolencia fisiológica aumentada.  Suele correlacionar con trastorno depresivo mayor y con alteraciones del S.N. Vegetativo.  Los sujetos con hipersomnia suelen abusar de los estimulantes.  En los niños la somnolencia diurna suele ser un signo de Trastorno Hiperactivo.

DISOMNIAS (VII) NARCOLEPSIA: CRITERIOS A.- Ataques de sueño reparador irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de 3 meses. B.- Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas: -Cataplejía: episodios breves y súbitos de pérdida bilateral del tono muscular frecuentemente asociados con emociones intensas –angustia, pánico…-. -Intrusiones recurrentes de sueño REM en la transición del sueño y vigilia, fuertes alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas o parálisis del sueño. C.- No se debe a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica (encefalitis p.ej)

DISOMNIAS (VIII) NARCOLEPSIA: (Cont.) oLos “ataques” se describen como irresistibles, traduciéndose en sueño involuntario en las situaciones más insólitas (se da de 2 a 6 veces al día). oAumentan en situaciones poco estimulantes, aburridas o poco activas. oEl sueño suele durar de 10 a 20 minutos (a veces horas). oLas personas que lo sufren utilizan estrategias para “neutralizar” los ataques (siestas, dolor…). oLa cataplejía aparece a los varios años en el 70% de los casos y puede estar ocasionada por estímulos emocionales externos; la musculatura respiratoria se mantiene y la recuperación es espontánea (hay un cuadro menor en el que se caen los objetos agarrados)

DISOMNIAS (IX) NARCOLEPSIA: (Cont.) oSon frecuentes las alucinaciones visuales y auditivas en la fase anterior y durante el ataque. oLa vivencia de la parálisis del sueño –al despertarse p.ej- es angustiante: no se puede hablar, ni moverse y cursa con ansiedad al despertar (no olvidemos que ésto también puede darse en sujetos normales). El terror aumenta si la parálisis se une a alucinaciones. oGenera una gran incapacidad social: Incluso fobia social y agarofobia. oCasi todos los pacientes en el antígeno leucocitario humano (HLA) presentan el marcador HLA-DQB1* 0602 y tiene un gran carácter genético. oDebe diferenciarse de la somnolencia por gran deprivación de sueño y por trastorno respiratorio en el sueño.

DISOMNIAS (X) TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN: CRITERIOS A.- Desestructuración del sueño que provoca somnolencia excesiva o insomnio secundaria a una patología respiratoria relacionada con el sueño. B.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a efectos fisiológicos directos de una sustancia o de otra enfermedad médica.

DISOMNIAS (XI) TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIÓN: (Cont.) TIPOS:  Síndrome de apnea obstructiva del sueño:Es el más frecuente y se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías aéreas.  Síndrome de apnea central del sueño: Interrupciones episódicas de ventilación durante el sueño en ausencia de obstrucción de las vías aéreas.  Síndrome de hipoventilación alveolar central: Deterioro del control de la ventilación que determina niveles arteriales de oxigeno anormalmente bajos, agravados durante el sueño: Hipoventilación sin apnea o hipoapnea asociada normalmente al sobrepeso.  Síndrome de Pickwick: Hipersomnia excesiva debido a una obesidad extrema (en honor del “gordo Joe” del cuento el Club Pickwick de Dickens)

DISOMNIAS (XII) TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO: CRITERIOS A.-Patrón de sueño desestructurado persistente o recurrente fruto de una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño (guardias, vigilias, vuelos, turnicidad…). B.- La alteración provoca malestar significativo o deterioro social, laboral o en otra área importante del individuo. C.- La alteración no aparece en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental. D.- No se debe a los efectos de una sustancia o enfermedad médica.

DISOMNIAS (XIII) TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO: (Cont.) TIPOS:  Tipo SUEÑO RETRASADO: Patrón de sueño persistente alterado por acostarse y despertarse tarde, con incapacidad para conciliar el sueño antes y levantarse antes –pese a desearlo- (“se ha cogido la hora”) ¡OJO! Adolescentes y jóvenes – movida- en el futuro.  Tipo JET LAG: Somnolencia y estado de alerta presentes en momentos del día inadecuados y que aparece tras repetidos viajes transmeridionales a zonas con diferente uso horario (¡cambio de hora por verano!).  Tipo CAMBIO DE TURNO DE TRABAJO: Insomnio a la hora de dormir y somnolencia a las horas que se debería estar despierto, debido a turnicidad en el trabajo (peor “corre turno” enfermería).  Tipo NO ESPECIFICADO: Cualquier trastorno del ritmo circadiano que no se debe a uno de los tipos anteriores.

DISOMNIAS (y XIV) DISOMNIAS NO ESPECIFICADAS: El término se reserva para los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia, o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. Ejemplos: -Insomnio o hipersomnia por motivos ambientales (ruido, luz, interrupciones frecuentes… -pacientes hospitalizados-). - Somnolencia excesiva por deprivación del sueño (estudiantes, guardias, etc). - Síndrome de piernas inquietas: Deseo de mover piernas o brazos asociado a sensaciones molestas como de quemazón, picor, hormigueo… Los síntomas mejoran con el movimiento. También aparecen los movimientos involuntarios durante el sueño. - Movimientos periódicos de los músculos (“Mioclonus nocturno”): Sacudidas o “respingos” repetidos, breves y de baja amplitud, sobre todo de las piernas (más cuando se empieza a dormir). Puede darse junto al síndrome de p. inquietas o sólo.

PARASOMNIAS (I) PARASOMNIAS: Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos anormales que coinciden con el sueño, con algunas de sus fases, o con la transición sueño-vigilia. Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos anormales que coinciden con el sueño, con algunas de sus fases, o con la transición sueño-vigilia. No implican una anormalidad de los mecanismos del ritmo circadiano, ni de los horarios de sueño y despertar. No implican una anormalidad de los mecanismos del ritmo circadiano, ni de los horarios de sueño y despertar. Representan la activación del S.N.V, del S.N.M. o de los procesos cognitivos durante el sueño o las fases de transición. Representan la activación del S.N.V, del S.N.M. o de los procesos cognitivos durante el sueño o las fases de transición. Cada una afecta a una fase característica del sueño. Cada una afecta a una fase característica del sueño. Los pacientes se quejan de sus comportamientos extraños durante el sueño más que por insomnio o somnolencia. Los pacientes se quejan de sus comportamientos extraños durante el sueño más que por insomnio o somnolencia.

PARASOMNIAS (y II) PARASOMNIAS: (Cont.) Incluyen: Incluyen: - Pesadillas (antes: trastorno por sueños angustiosos). - Terrores nocturnos. - Sonambulismo. - Parasomnias no especificadas (p. ej. Sexomnia). En niños, se añaden: - Falsa Enuresis. - Querer dormir con los padres y miedo. - Muerte súbita durante el sueño (del lactante).

4 TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL

OTRO TRASTORNO MENTAL (I)  INSOMNIO POR OTRO TRASTORNO MENTAL.  HIPERSOMNIA POR OTRO TRASTORNO MENTAL

OTRO TRASTORNO MENTAL (II) INSOMNIO: CRITERIOS A.- Dificultad para conciliar o mantener el sueño y/o sueño no reparador al levantarse, más de un mes, con fatiga diurna y afectación de la actividad. B.- La falta de sueño genera malestar clínico y/o deterioro social, laboral…. C.- Va asociado a otro trastorno psicológico (generalmente: trast. depresivo mayor, ansiedad generalizada, trastornos adaptativos y ansiedad) pero tiene tal valor que debe ser tratado específicamente. D.- No se explica por otra alteración del sueño (p. ej. narcolepsia o apnea). E.- No se debe a efectos de sustancias o a otra enfermedad médica (p. ej. dolor).

OTRO TRASTORNO MENTAL (y III) HIPERSOMNIA: CRITERIOS A.- Somnolencia excesiva, más de 1 mes o aparición casi diaria de episodios de sueño diurno. B.- La somnolencia genera malestar clínico y/o deterioro social, laboral…. C.- Va asociada a otro trastorno psicológico (generalmente: trast. depresivo mayor, ansiedad generalizada, trastornos adaptativos y ansiedad) pero precisa ser tratada específicamente. D.- No se explica por otra alteración del sueño (p. ej. narcolepsia o apnea, parasomnia). E.- No se debe a efectos de sustancias o a otra enfermedad médica.

5 TRASTORNOS DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

POR ENFERMEDAD MÉDICA (I) TRASTORNOS POR ENFERMEDAD MÉDICA: CRITERIOS A.- La alteración del sueño tiene tal gravedad que requiere actuación independiente. B.- Se constata que es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. C.- No se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej. estrés o depresión producida por la enfermedad médica). D.- No aparecen solo en el transcurso de un delirium. E.- No cumplen criterios de narcolepsia ni de trastorno del sueño relacionado con la respiración. F.- La alteración provoca malestar significativo y/o deteriorto social, laboral, etc.

POR ENFERMEDAD MÉDICA (y II) SUBTIPOS:  Tipo Insomnio.  Tipo Hipersomnia.  Tipo Parasomnia.  Tipo Mixto (no predomina ninguno de los anteriores).

6 TRASTORNOS PRODUCIDOS POR SUSTANCIAS

POR SUSTANCIAS (I) TRAST.PRODUCIDOS POR SUSTANCIAS: CRITERIOS A.- Alteración del sueño de tal peso como para recibir atención clínica independiente. B.- Se evidencia (por anamnesis, exclusión, análisis…) que: - Una sustancia está relacionada etiológicamente. - Los síntomas aparecen durante la ingesta (intoxicación), abstinencia o en el mes siguiente. C.- La alteración no se explica mejor por otro trastorno del sueño no relacionado con sustacias. D.- La alteración no aparece solo en el transcurso de un delirium. E.- La alteración provoca malestar significativo y/o deterioro social, laboral…

POR SUSTANCIAS (II) SUBTIPOS:  Tipo Insomnio.  Tipo Hipersomnia.  Tipo Parasomnia.  Tipo Mixto Especificar: -De inicio durante la intoxicación. -De inicio durante la abstinencia.

POR SUSTANCIAS (y III) SUSTANCIAS ESPECÍFICAS: SUSTANCIAS ESPECÍFICAS: A.- DURANTE LA INTOXICACIÓN: Alcohol (I); Anfetaminas y derivados (I); Cafeína (I); Cocaína (I); Opiáceos (H, pero I a largo plazo); Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos (H y P). (A veces, menos frecuentemente, otras sustancias: p. ej. Antihistamínicos, ciertos ISRS, AINES…). B.- DURANTE LA ABSTINENCIA: Alcohol (P); Anfetaminas y derivados (H); Estimulantes (H); Cocaína (H); Opiáceos (H); Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos (I y P). (I: Insomnio; H: Hipersomnia; P: Parasomnia)

“PESADO SUEÑO TIENE EL QUE NO SIENTE CUÁN MAL DUERME” Séneca