Hipertensión en el Anciano Algunas Consideraciones Prácticas C L E V E L A N D C L I N I C J O U R N A L O F M E D I C I N E V O L U M E 7 9 N U M B E R 1 0 O C T O B E R

Hipertensión en el Anciano Aumento de expectativa de vida y envejecimiento de la población > de 65 años = 25.6 mill a 39.6 million (42% H y 58% M) 2040 = aumentara a 75%. Framingham= A los 60a = 60% con HTA, a los 70a =65% H y 75% M. Ancianos = complicaciones de HTA y > HTA no controlada. - Menor gastro cardiaco - Mayor resistencia periferica - Presion de pulso amplia - Menor vol intravascular y flujo sanguineo renal. Futuro= 70% Practica medica realizada en ancianos

Condiciones especiales: Múltiples comorbilidades, HTA resistente, polifarmacia. Staessen et al (meta-analisis) = 15,000 pacientes de a = tto de HTA sistolica aislada reducia mortalidad y morbilidad meta-analisis = HTA en > 75 = reduccion de mortalidad por eventos cardiovasculares y falla cardiaca. Opiniones dividas en tto para mayores de 80 años Hypertension in the Very Elderly trial (HYVET) = mayor beneficio en Tto OBJETIVOS DEL TTO EN EL ANCIANO: 140/90. OCTAGENARIOS = (ACC/AHA) 2011 = (Hipotensión postural) Es beneficioso tratar la HTA en el anciano?

Enfoque de Manejo de HTA en ancianos Tomar la PA en los 2 brazos Cambios en el estilo de vida Dieta DASH = Restriccion de sodio = 8.1 mmHg en 55 a 71 años Trial of Nonpharmacologic Interventions the Elderly (TONE)= 60 a 80a ( mmHg) Terapia farmacologica= diureticos, bloq de canales de calcio, bloq- SRAA. Inicio con monoterapia Evaluar comorbilidades para elegir Mto Inicio a bajas dosis y aumentar a max. Adicción de 2do o 3er medicamento Interacciones medicamentosas The Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) y START : polifarmacia en ancianos.

Caso 1 Hipertensión Secundaria A 69-year-old obese man who has hypertension of recent onset, long-standing gastroesophageal reflux disease, and benign prostatic hypertrophy comes to your office, accompanied by his wife. He has never had hypertension before. His body mass index is 34 kg/m2. On physical examination, his blood pressure is180/112 mm Hg. Como se Sospecha? -HTA refractaria -Aparicion abrupta -DX antes de los 20 o despues de los 60 a -Perdida de control de HTA bien controlada. -HC y examen fisico sugiere una posible causa Como se Sospecha? -HTA refractaria -Aparicion abrupta -DX antes de los 20 o despues de los 60 a -Perdida de control de HTA bien controlada. -HC y examen fisico sugiere una posible causa Posibles causas Estenosis de A. renal: 50% en ancianos y pctes con aterosclerosis generalizada. Apnea obstructiva del sueño: Coexiste con HTA y aumenta con edad. Alta incidencia de complicaciones cardiovasculares. Tto con Presion positiva continua reduce HTA. Otras causas: Enfermedades tiroideas, alcohol, tobacco, esteroides o AINES. Menos comunes: feocromocitoma y adenoma adrenal. QUE PASOCON EL PACIENTE? Physical examination revealed an epigastric systolic-diastolic bruit, a sign that, although not sensitive, is highly specific for renal artery stenosis, raising the suspicion of this condition. Duplex ultrasonography of the renal arteries confirmed this suspicion. The patient underwent angiography and revascularization, resulting in a distinct fall in, but not normalization of, his blood pressure QUE PASOCON EL PACIENTE? Physical examination revealed an epigastric systolic-diastolic bruit, a sign that, although not sensitive, is highly specific for renal artery stenosis, raising the suspicion of this condition. Duplex ultrasonography of the renal arteries confirmed this suspicion. The patient underwent angiography and revascularization, resulting in a distinct fall in, but not normalization of, his blood pressure

Caso 2: Efectos adversos de Medicamentos. A 75-year-old Hispanic woman with a history of treated breast cancer was recently diagnosed with hypertension. Her blood pressure is controlled on amlodipine (Norvasc) 10 mg daily, and her blood pressure today is 128/80 mm Hg. Her only complaint during this officevisit is some swelling of her ankles. Bloqueadores de los canales de calcio: Dihidropiridinas, nifedipina y amlodipino= vasodilatacion periferica. -Aumento de 80grs con 5mgrs por 4 semanas y 68 grs con dosis de 10 mgrs -Hiperinfiltracion de tejido intersticial asociado a hipertension capilar -Mayor incidencia a los 6 meses -No mejora con diureticos -Uso de IECAS mejora edema HIPONATREMIA : Mas afectados con tiazidas (evitar si paciente usa alcohol o agua)

Caso 3: Demencia e Hipertensión A 74-year-old man with long-standing hypertension,gout, and chronic obstructive pulmonary disease was recently diagnosed withAlzheimer dementia. He takes enalapril Vasotec) 10 mg daily for his blood pressure. His blood pressure is 130/78 mm Hg. HTA es un factor de riesgo modificable para deterioro cognitivo y demencia En el estudio Syst- Eur se demostro 55% de reduccion de riesgo para demencia con uso de bloq de calcio de larga duracion dihidropiridinicos (nifedipino) -- Alteracion en la homeostasis de calcio cerebral Bloqueadores de SRAA retardan aparición de Demencia = Degradan proteina amiloide (acción central) = captopril (Capoten), lisinopril (Prinivil). Relación curvilínea: PA de mm Hg y > 180 mmHg (menor puntaje Mini Mental) Opciones en ancianos con DEMENCIA= ACE (accion central) y bloq calcio dihidropiridinicos HTA es un factor de riesgo modificable para deterioro cognitivo y demencia En el estudio Syst- Eur se demostro 55% de reduccion de riesgo para demencia con uso de bloq de calcio de larga duracion dihidropiridinicos (nifedipino) -- Alteracion en la homeostasis de calcio cerebral Bloqueadores de SRAA retardan aparición de Demencia = Degradan proteina amiloide (acción central) = captopril (Capoten), lisinopril (Prinivil). Relación curvilínea: PA de mm Hg y > 180 mmHg (menor puntaje Mini Mental) Opciones en ancianos con DEMENCIA= ACE (accion central) y bloq calcio dihidropiridinicos

Caso 4: Hipertensión Lábil A 74-year-old man with hypertension and diabetes mellitus comes to see you in the office. On physical examination, his blood pressure is 175/110 mm Hg. His blood pressure during his last visit 3 months ago was 120/75. He brings a log with him that shows random fluctuations in his blood pressure readings. He takes hydrochlorothiazide 25 mg daily for his blood pressure. 15% Hipertension labil Excesiva fluctuacion en ancianos = Excesivo engrosamiento del arbol arterial y una disminución de la función “amortiguadora” de la aorta= Pequeños cambios en el sist intravascular logran flucturaciones en la PA. Bloqueadores de los canales de Calcio y diureticos (no de asa) menor variabilidad. 15% Hipertension labil Excesiva fluctuacion en ancianos = Excesivo engrosamiento del arbol arterial y una disminución de la función “amortiguadora” de la aorta= Pequeños cambios en el sist intravascular logran flucturaciones en la PA. Bloqueadores de los canales de Calcio y diureticos (no de asa) menor variabilidad.

Caso 5: Hipotensión Ortostatica A 73-year-old woman with long-standing hypertension complains of some dizziness, especially when getting out of bed in the morning. On physical examination, her blood pressure is 134/100 mm Hg sitting and 115/90 standing. She takes amlodipine 10 mg daily, enalapril 10 mg daily, and chlorthalidone 25 mg daily. Chlorthalidone had been added on her last visit 1 month before. Caida de 20 mmHg en PAS con cambio a posición decúbito y de 10 mmHg en PAD sintomática o no sintomática. FISIOPATOLOGIA= Hipoperfusion cerebral = mareos, debilidad, alt visuales y sincope. Medicamentos mas implicados= Nitratos y alfa bloqueadores Hipotensión: predictor de eventos cardiovasculares adversos Manejo: Mejoria de hidratación, tomar medicamentos en la noche Caida de 20 mmHg en PAS con cambio a posición decúbito y de 10 mmHg en PAD sintomática o no sintomática. FISIOPATOLOGIA= Hipoperfusion cerebral = mareos, debilidad, alt visuales y sincope. Medicamentos mas implicados= Nitratos y alfa bloqueadores Hipotensión: predictor de eventos cardiovasculares adversos Manejo: Mejoria de hidratación, tomar medicamentos en la noche

PSEUDOHIPERTENSIÓN Presión arterial medida indirectamente (puntos de corte) sobreestima la verdadera presión intraarterial debido a aterosclerosis marcada. Maniobra de osler: Diferencia la verdadera hipertension de la pseudohipertension. Se palpa pulso radial o braquial distal al manguito (si a pesar de desaparecer latido) sigue palpandose pulso = Osler+. Sospechar en pacientes con Hipotensión arterial.