VÓMITOS Y NAUSEAS INCOERCIBLES ASOCIADOS A HIPERTRANSAMINEMIA EN GESTANTE DE PRIMER TRIMESTRE De la Torre FJ, Padilla A, Carballo J, Alvarez de la Rosa M, Martín Mederos JI, Trujillo JL. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS

Caso clínico • 44 años. IIgesta (1 aborto anterior) 13.2 sem. Gestación gemelar bicorial biamniótica. • Vómitos y náuseas persistentes. No tolera. Tos irritativa • 50 kg. Pérdida de 5 Kg en 2 últimos meses. • Sd constitucional. Anorexia. Debilidad. Analítica: Hb:10,3; Act protrombina: 61; K:3,3; Osm: 270; GOT: 61; GPT:68; GPT: 99; FA:188 • Ausencia de respuesta a terapia convencional Doxilamina/Piridoxina (Cariban®) 2-1-2

• Ingresa en nuestro servicio. Dieta absoluta • Antiémeticos: Metoclopramida (Primperán®) 1/8h. • No mejora. Ondasetrón (Zofrán®) 1/8h a días alternos. • Interconsulta con S. endocrinología para valoración nutricional y con S. digestivo. Prometazina (Frinova) 1/6h. • Nutrición parenteral. Prot .Lípidos. Vit A, K, C, B • Inicia tolerancia de fácil digestión 2100 Kcal (no verdura ni carne de cerdo-res). Buena evolución.

Hiperemesis gravídica Síndrome en el que la gestante vomita más de lo que ingiere, con cetonuria y pérdida de peso (> 5%) • 50-80 % de las embarazadas presentan nauseas y vómitos de cierta trascendencia clínica. Excepcional a las 16 sem. • 0.05-0.3 % Hiperemesis gravídica. • Adolescentes, primíparas, obesas, g.gemelar, e. trofobástica, malf. Fetales (SNC), antededentes.

Cuerpos cetónicos pasan barrera h-placentario. Complicaciones Fetales: CIR. Cuerpos cetónicos pasan barrera h-placentario. Trast. Neurológicos fetales. Maternas: Deficit de vitaminas: Encefalopatía de Wernicke y mielinosis pontina central (B1), Neuropatía periférica (B6, B12), Coagulopatía (K). Rotura de esofágo, neumotorax-mediatino.

Etiología Factores Hormonales * HCG. Estimulación tiroidea? * Estrógenos Factores gastrointestinales • Anormalidad neuromuscular . Pg relaja musc lisa. • H. Pylori. 90,5 % en mujeres con hiperemesis Factores asociados al sistema vestibular • Enf. vestibular crónica presentan exacerbaciones en la fase lútea del ciclo menstrual. • Cambios en el equilibrio osmótico del plasma puede afectar el oido medio (vasopresina dependiente)

Factores psicológicos y conductuales • Síntoma como mecanismo de comunicación de angustia y ansiedad frente al desafío del embarazo • Embarazo no deseado, respuesta neurótica conversiva • Inmadurez emocional • Enfermedad cerebral orgánica con CI bajo • Trastornos de personalidad severo • Respuesta desadaptativa al estrés • Fenómenos conversivos • Predisposición a la sugestión • Hostilidad • Ánimo depresivo • Ansiedad

Diagnóstico Exploración y anamnesis: Pérdida de peso, signos de deshidratación, taquicardia e hipotensión. Analítica: Hemoconcentración, anemia, Dism de iones, hipoproteinemia,cetonuria, acidosis metabólica, b-HCG N. Elevación de GOT, GPT y Bi Total. Elevación de T4 y Disminución de TSH. Pronóstico de la gestosis y dx diferencial con la hiperemesis puramente psicógena Ecografía: Gestación intrauterina normal.

Diagnóstico diferencial • Trastornos metabólicos y endocrinos graves (Cetoacidosis diabética, Hipertiroidismo, Porfiria, Enf de Addison) • Trastornos digestivo (Gastroenteritis, tracto biliar, hepatitis, Obstrucción intestinal, Ulcus, pancreatitis, apendicitis). • Lesiones en el SNC ( Pseudotumor cerebral, lesiones vestibulares, migraña,otras..). • Secundario a fármacos. • Otros trastornos: Genitourinario, degeneración hepática aguda, preeclamsia.

Tratamiento -Al ingreso: Hemograma, Ionograma, estudio ac-base y ECG -Controles: Vómitos, TA y Tº/12h, peso y balance de líquidos/24h, Ionograma/24h. -Dieta absoluta. Reposo. Aislamiento a oscuras sin visitas. -Sueroterapia: Alternar glucosado 10%, y salinos hasta conseguir diuresis de 1000cc/24h. (<60Kg 2000cc/24h.)

-Restaurar equilibrio hidroelectrolítico • ClNa 60-150mEq • ClK según necesidades: >2,5mEq/l y ECG N: 10mEq/h. < 2mEq/l, ECG P, alt NM: 40 mEq/h • Gluconato Ca: 0,2-0,3 mEq/24h • Sulfato de Mg: 0,35-0,45 mEq/24h • Fósforo: 7-10 mEq/1000Kcal Requerimientos nutricionales. Nutrición enteral-parenteral • Hidratos de Carbono: 150-220 g/día. Reduce el catabolismo proteíco previene cetosis • Lípidos: 0,5-3 g/Kg/día • Proteínas: 0,8-2g/kg/24h -Suplemento Vitaminas Complejo B • Piridoxina B6 .100-300mg/día • Cianocobalamina B12. 100-300mg/día • Tiamina B1. 100mg/día. • Vitamina C. 1g/día

-Antihistamínicos (Acción a nivel de centro del vómito) • Sin efecto teratogénico • Efectivo en reducir vómitos. RR: 0.34 95% CI (0.27-0.43) Hidroxicina (Atarax®) 50-100mg/6h Doxilamina (Cariban®) 10-20mg/ 8h Metoclopramide( Primperan®): 10mg/6-8h -Anticolinergicos Diciclomina-Escopolamina(Buscapina®) • Sin efecto teratogénico • Sin efecto terapeútico demostrado -Fenotiazinas •Sin efecto teratogénico RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22) •Efecto terapeutico demostrado RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43) Prometazine(Frinova®) 25 mg/4h Tietilperazine (Torecan®) 6-7mg/8h -Domperidona Sulpiride (Dogmatil®) 50-100mg/8h Información insuficiente sobre seguridad y eficacia

-Ondasetron • No asociado a malformaciones • Evidencia inicial de su eficacia • Crisis 10 mg/8h -Haloperidol 05-2-mg/8h. Mantenimiento: 1-15 mg/día -Corticosteroides • Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95 • Alternativa terapeutica en segundo trimestre Metilprednisolona 16mg/8h -Otros: Diazepam, Raiz de jengibre: 1g/día (4 días), Acupuntura…

Antieméticos 1- Doxilamina (Cariban®) 10-20mg/ 8h 2- Fenotiazina Prometazine((Frinova®) 25 mg/4h 3- Otra fenotiazinaTietilperazine (Torecan®) 6-7mg/8h 4- Ondasetrón Zofrán® 10 mg 5-CCT Metilprednisolona 16mg/8h

¿Cuándo debemos preocuparnos por la paciente embarazada que presenta náuseas y/o vómitos?

En una paciente embarazada con náuseas y vómitos, debemos descartar una patología abdominal aguda, mediante un examen físico e interrogatorio adecuados: apendicitis,colecistitis, pancreatitis Debemos descartar una hiperemesis gravídica.

¿Qué conducta adoptaría con la paciente?

Ante una paciente embarazada con vómitos incoercibles, debemos realizar análisis de laboratorio incluyendo hepatograma, ionograma, función tiroidea, cetonemia y cetonuria, gases en sangre. Descartar embarazo molar y embarazo múltiple. Descartar infección urinaria.

¿Cuál es el manejo terapéutico?

TRATAMIENTO DE VÓMITOS EN EL EMBARAZO Rehidratación y aporte de vitaminas y minerales (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1). Reposo digestivo corto. Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. Evitar desencadenantes: olores, movimientos, stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x día. (Tanvimil B6 comp. 100 mg.) Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO. Metoclopramida o droperidol.

¿Cuándo debemos ingresar a la paciente?

CRITERIOS DE INTERNACIÓN Y APOYO NUTRICIONAL Si hay deshidratación, alteraciones electrolíticas o ácido-base severas, debería ser internada para manejo por vía endovenosa. Si hay pérdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado, debería recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.

¡GRACIAS!