Prevención del hepatocarcinoma Indicaciones de trasplante hepático XXV Curso de Actualización en Patología Digestiva Director: Dr. Carlos Casanova Prevención del hepatocarcinoma Indicaciones de trasplante hepático Antonio González Servicio Ap. Digestivo H. U. Ntra. Sra. Candelaria COMTF, 5 de abril de 2006

Documento de Consenso de Indicaciones de TH Asociación Española para el Estudio del Hígado Madrid, 22 de febrero de 2002

TRASPLANTE HEPATICO ESPAÑA AÑOS

Realidad del trasplante hepático en España Nº TH en año 2001: 972 (8681 desde 1984) Tasa de trasplante: 24,5 pmp 10-12% de los TH realizados en el mundo Supervivencia del paciente: 79%, al primer año 67% al 5º año 58% al 10º año.

Retos del trasplante LISTA DE ESPERA 1803 nuevas inclusiones en lista de espera en año 2001 Tasa de inclusión: 43,9 pmp (15,4-77,1 pmp) Aumento de inclusiones en LE muy superior a los donantes disponibles: Media (mediana) de dias en LE: 165.5 (107) Exitus en LE: 9% Mayor deterioro clínico en el momento del TH Probabilidad anual de TH: 55% (43%-81%)

¿Cuándo debe considerarse el trasplante hepático? El TH está indicado en aquellas enfermedades hepáticas en las que: No sean posible o hayan fracasado otras medidas terapeúticas La supervivencia esperada al año sea inferior a la que se conseguiría con el TH No contraindicaciones absolutas al TH

Indicaciones generales de TH ¿cuándo remitir al paciente? Tras valorar el tipo de complicaciones presentadas, el pronóstico estimado y la calidad de vida Precozmente, para optimizar el momento de realización y los resultados del TH Antes de la aparición de complicaciones graves (malnutrición, SHR, insuficiencia hepática avanzada) En los cirróticos en estadío B-C de Child-Pugh

Indicaciones generales de TH Encefalopatía hepática Ascitis de difícil control Síndrome hepatorrenal Hemorragia digestiva por HTP no controlable con otros métodos Peritonitis bacteriana espontánea Carcinoma hepatocelular

Contraindicaciones al TH Absolutas Situaciones que impiden técnicamente la realización del TH o disminuyen de forma muy importante la supervivencia Relativas Situaciones que, por sí solas, no suponen una CI absoluta (pero sí pueden constituirla la suma de varias)

Contraindicaciones al TH por tumores Angiosarcoma hepático Colangiocarcinoma Antecedentes de enf. maligna no hepática no curada según criterio oncológico (período libre de enfermedad mínimo de 2 años)

Contraindicaciones al TH Absolutas Relativas Enf. Extrahepática Enf. Extrahepática grave o invalidante no reversible con el TH Sd H-Pulmonar pO2 <50 mm Hg Hipert. Pulmonar grave (PAP media >45 mm Hg) Insufic. Renal crónica avanzada (TH-Renal si creatinina > 1.7-2 mg/dl) Infecciones Infección activa grave extrahepática Enf por VIH activa no controlada PBE o colangitis con <48 h de tratº Portador VIH

Contraindicaciones al TH Absolutas Relativas Edad - >65 años C. Técnicas - Trombosis extensa del eje espleno-mesentérico Sociales Adicción activa a drogas o alcohol Ausencia de apoyo familiar y social Incapacidad para comprender y seguir el tratº

Evolución de las indicaciones de TH en España

Cirrosis alcohólica La abstinencia es el tratº más efectivo No existen métodos capaces de predecir qué pacientes van a tener una respuesta clínica favorable a la abstinencia Indicación frecuente de TH: ~30% Supervivencia post-TH a los 5 años >70% Recidiva alcohólica en 20-50% aunque no suele ser causa de pérdida del injerto

Cirrosis alcohólica El TH es una alternativa terapéutica muy eficaz en ptes seleccionados que no mejoren con la abstinencia etílica Se recomienda exigir un período de abstinencia de 6 meses antes de inclusión en LE Un informe psiquiátrico favorable y un apoyo social/familiar son importantes La evaluación pre-TH debe incluir el estudio de enf. asociadas (corazón, páncreas, SN) No consenso sobre la indicación de TH en hepatitis alcohólica grave

Cirrosis VHB 8-10% de las indicaciones de TH en España Actualmente, una indicación aceptada de TH Los pacientes con cirrosis VHB deben ser ADN-VHB sérico negativo (por técnicas cuantitativas) en el momento del TH Lamivudina consigue la negativización del ADN-VHB sérico en la mayoría de los candidatos con replicación viral activa Resistencia a lamivudina en 30-40% a partir del 6º mes

Cirrosis VHC 30-40% de los TH (CHC en ~20%) Reinfección universal post-TH: Cirrosis en ~25% de los ptes a los 5 años Formas colestásicas graves en 5-10% Hasta el momento no se ha demostrado una menor supervivencia del TH por VHC No se dispone de pautas de profilaxis ni de tratamiento eficaces de la hepatitis C post-TH Tratamiento antiviral postrasplante: complejo pero viable y con posibilidades reales de éxito

Cirrosis VHC La cirrosis VHC sigue siendo una indicación aceptable de TH en nuestro medio, al menos a corto-medio plazo Ni el genotipo ni la carga viral pre-TH deben influir la decisión de incluir al paciente en lista de espera Es importante descartar la presencia de CHC en los candidatos a TH

Hepatitis autoinmune ~2% de las indicaciones de TH en España Supervivencia pte a los 5 años >90% Recidiva en 30-40% No impacto sobre supervivencia a corto-medio plazo en relación con IMS de mantenimiento baja Indicaciones de TH: H. autoinmune grave sin respuesta al tratº IMS Insufic. hepática progresiva o HTP intratable a pesar de respuesta bioquímica aparente H. autoinmune que debuta como IHAG sin respuesta al tratº IMS

Cirrosis biliar primaria 5% de las indicaciones de TH en España Resultados excelentes post-TH: Superv 1º año: 85-90% Superv 5º año: 70-80% La recidiva post-TH existe pero tiene escaso impacto clínico a medio plazo Indicaciones de TH: Bilirrubina sérica >6 mg/dl Prurito y astenia invalidantes Osteopenia grave

Colangitis esclerosante primaria Resultados Superv post-TH: >80% al 5º año y 70% al 10º año Buena calidad de vida El tiempo óptimo de realización del TH no está bien establecido, recomendándose la remisión precoz Indicaciones de TH: Bilirrubina sérica >6-10 mg/dl Prurito intratable, osteodistrofia grave, malnutrición grave, astenia invalidante Colangitis de repetición Descartar la presencia de colangiocarcinoma antes del TH (reduce la supervivencia) En los pacientes con C.U. asociada, descartar Ca de colon antes y después del TH

Carcinoma Hepatocelular 14% de las indicaciones de TH en España Supervivencia a los 5 años de 75% y recidiva baja (10%) en pacientes bien seleccionados Criterios aceptados de TH: Tumor único ≤5 cm o ≤3 nódulos de diámetro ≤3 cm Criterios de exclusión: Extensión extrahepática Tumores multicéntricos Invasión vascular macroscópica

Carcinoma Hepatocelular (2) Criterios expandidos (UCSF) Tumor único ≤ 6.5 cm o ≤3 nódulos, c/u ≤ 4.5 cm (total ≤ 8 cm) Supervivencia similar a criterios clásicos: 90% al año 75% a los 5 años Se deben confirmar en más estudios Riesgo de aumentar porcentaje de CHC como receptores de TH Yao. Hepatology 2001; 33: 1394-403

Colangiocarcinoma 0,7% de las indicaciones de TH en España Supervivencia post-TH a los 5 años de 25% con tasas de recidiva muy altas, incluso en tumores pequeños No es una indicación aceptable de TH

Síndrome de Budd-Chiari 0,5% de las indicaciones de TH en España Superv pte a los 5 años post-TH: ~65% Riesgo de recidiva del proceso Indicaciones: Insuficiencia hepática aguda grave Cirrosis descompensada Cuando la cirugía derivativa/TIPS han fracasado El SBC es controlado mejor en centros que dispongan de las 4 modalidades terapéuticas: cirugía derivativa, trasplante, TIPS y radiología vascular

Insuficiencia hepática aguda grave 6% de los TH realizados en España Superv pte inferior a otras indicaciones: 60% al 1º año y 46% al 10º año (ONT) por: Desarrollo rápido de edema cerebral y FMO Trasplante urgente (donantes marginales, grupo incompatible) Todo paciente con un proceso hepático agudo que presente I. Quick <50% y/o encefalopatía debe ser remitido a un centro de TH Debe evitarse la administración de: sedantes, fármacos hepatotóxicos y plasma de forma profiláctica

Criterios del King’s College Paracetamol pH <7.30 (con independencia del grado de encefalopatía o Tº protrombina >100 seg y creatinina sérica >3.4 mg/dl en ptes con encefalopatía grado III o IV No paracetamol Tº protrombina >100 seg (con independencia del grado de encefalopatía) o Tres o mas de las variables siguientes (con independencia del grado de encefalopatía): Edad <10 o >40 años Etiología no-A no-B, halotano, idiosincrasia a fármacos Intevalo ictericia-encefalopatía >7 días Tº protrombina >50 seg Bilirrubina sérica >17.5 mg/dl

Contraindicaciones al TH en la IHAG Drogadicción activa o patología psiquiátrica grave Infección bacteriana o fúngica incontrolable Edema cerebral incontrolable, fallo multiorgánico

Trasplante hepático pediátrico Indicaciones (60%): Atresia biliar extrahepática y colestasis familiares Calidad de vida óptima en 85% de los niños Peculiaridades: Programas específicos de vacunación Dificultades quirúrgicas: necesidad de reducción del injerto, malformaciones vasculares, cirugía previa Enfermedad linfoproliferativa post-TH

Atresia biliar extrahepática ~50% de las indicaciones de TH en niños Superv pte a los 10 años post-TH: >80% Indicaciones: Ausencia de flujo biliar tras la portoenterostomía Pacientes con flujo biliar tras la P-E que desarrollen: Hemorragia digestiva por hipertensión portal Insuficiencia hepática progresiva Síndrome hepatopulmonar