Monitoreo y Evaluación de la Equidad en Salud y los Servicios de Salud Gisele Almeida, DrPH, MSc Asesora, Departamento de Sistemas y Servicios de Salud, PAHO/WHO

Objetivos del Taller Presentar y debatir aspectos conceptuales y metodológicos básicos de importancia estratégica y trascendencia práctica para el desarrollo de políticas, estrategias e intervenciones enfocadas a la equidad en salud y su monitoreo. Facilitar información para el proceso de preparación de productos analíticos periódicos sobre las desigualdades en salud a nivel nacional y subnacional.

Objetivos del Taller Fortalecer las capacidades local para la generación de información sobre la presencia, magnitud, rango e impacto de las desigualdades en la salud, como insumo básico para el diseño de políticas en salud. Transferir conocimientos, destrezas y habilidades instrumentales para la medición, análisis y monitoreo de desigualdades sociales en salud.

¿Cuál es el problema? Existe una abundante literatura sobre los grandes avances en relación a la salud poblacional en el tiempo en la mayoría de los países; Sin embargo, existe también varias observaciones de gradientes en salud por nivel educativo, posición socioeconómica, raza, local de residencia y otros: En varios países; Al interior de los países; En el tiempo; En varias condiciones de salud; En las diferente fases del curso de vida.

No sólo un pobre tiene más posibilidades de entrar en el reino de los cielos... él también llega allí más pronto. ¿Cuál es el problema?

La equidad en salud es un objetivo importante de muchos sistemas de salud; El acceso inadecuado a los servicios de salud es un factor determinante de las desigualdades en salud; Las características del sistema de salud pueden modificar los efectos de los determinantes sociales de la salud mediante la eliminación de las barreras a los servicios y la orientación de las diferencias en la exposición y la vulnerabilidad de grupos de la población ¿Porque medir la equidad en salud?

Situación de Salud en LAC Fuente: CEPAL sobre la base de: UNICEF, Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. Base de datos en línea: Monitoreando la Situación de niños y mujeres.

Situación de Salud en LAC Fuente: CEPAL sobre la base de: UNICEF, Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. Base de datos en línea: Monitoreando la Situación de niños y mujeres.

Fuente: Almeida, G. sobre los datos de la Base de Datos en línea: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2008 Revision, Situación de Salud en LAC

Fuente: Almeida, G. sobre los datos de la Base de Datos en línea: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2008 Revision, Situación de Salud en LAC

Fuente: CEPAL sobre la base de: UNICEF, Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. Base de datos en línea: Monitoreando la Situación de niños y mujeres. Las inequidades en salud entre los países

Fuente: Tendencias de mortalidad materna: OMS, UNICEF, UNFPA y Banco Mundial Las inequidades en salud entre los países

Porcentaje de Madres con 6 o más consultas prenatal (por región y por estado) Brasil, 2000 Fuente: IBGE. (2002) Indicadores Social Brasil. Las inequidades de salud al interior de un país

¿Igualdad o Equidad?

Equidad en Salud Terminología Disparidades “Salud” Género Geografía Raza / Etnicidad Posición Socioeconómica Variaciones Desigualdades Inequidades Source: Harper and Lynch

Desigualdad en salud es una diferencia observada, p.ej., dos cantidades que no son iguales: 1.la gente pobre muere más joven que la gente rica. 2.los niños de clase social más baja tienen más bajo peso al nacer. 3.los fumadores tienen más cáncer de pulmón que los no fumadores. 4.las mujeres viven más que los hombres. Desigualdad en Salud

Las inequidades en salud se basan en juicios éticos sobre las diferencias observadas. ¿es justo que la gente pobre muera más joven que la gente rica? ¿es justo que los niños de clase social más baja tengan más bajo peso al nacer? ¿es justo que los fumadores tengan más cáncer de pulmón que los no-fumadores? ¿es justo que las mujeres vivan más que los hombres? Inequidad en Salud

¿Como distinguir entre desigualdad y inequidad? Margaret Whitehead. WHO

Igual acceso a la atención para igual necesidad Igual utilización para igual necesidad Igual calidad de la atención para todos Margaret Whitehead. WHO Equidad en la atención de la salud

La equidad horizontal es la atención igual para las personas con igual necesidad, independientemente de las características tales como ingreso, clase social, años de educación, raza, etnia, lugar de residencia, entre otros factores socio-económicos. La equidad vertical es la diferente atención de la salud para las personas con diferentes necesidades. La equidad en la atención de la salud requiere de la definición y medición de las necesidades de salud.

El Ciclo del Monitoreo en Salud Health Metrics Network (2008)

¿Medir equidad en que? Evolución de la equidad

Factores de RiesgoUtilización/Acceso Hipertensión Agua insalubre Obesidad Actividad física Bajo consumo de frutas y vegetales Uso del condón Consumo de tabaco Consumo de alcohol Inmunización Atención prenatal Partos institucionalizados Hospitalización Consultas médicas/prof. de salud Consultas curativas Consultas preventivas Consultas ambulatorios Consultas de salud mental Resultados de Salud NIÑO: Infección respiratoria aguda diarrea Bajo peso al nacer Retraso del crecimiento ADULTO: Estado de salud Condiciones crónicas Limitaciones físicas/movilidad Financiamiento en Salud Cobertura en salud Gastos catastróficos en salud Gastos de empobrecimiento (headcount, brecha) Progresividad del gasto en salud Distribución de los subsidios públicos de la atención de salud ¿Medir equidad en que?

MortalidadCalidad de la Atención Infantil Materna Causas Crónicas Causas evitables Etc. Reingreso hospitalario Hospitalización por causas evitables (p.ej. diabetes, hipertensión, asma) Mortalidad por causas evitables Distribución de los recursos de Salud Recursos humanos en salud Medicamentos Atención primaria Atención hospitalaria Etc. ¿Medir equidad en que?

Fuente: Nolte & McKee 2008 Mortalidad por causas evitables

Fuente: James et al. 2007

Mortalidad por causas evitables Source: Stirbu et al. 2006

Local del domicilio (p.ej. región geográfica, rural/ urbano, etc.) Raza/etnia ocupación género religión educación Nivel socioeconómico Etc. ¿Medir equidad en que?

Nivel de ingreso y salud Fuente: DHS Bolivia, 2003

Nivel de ingreso y salud ¿Por qué el ingreso del hogar puede afectar la salud? 1.El ingreso es un determinante de la condición de vida, tales como vivienda adecuada, seguridad y capacidad de compra de bienes y servicios que afectan la salud. 2.El ingreso afecta el grado de autonomía de las personas y el control de los individuos sobre las circunstancias de la vida, especialmente en situaciones estresantes. 3.Existe una fuerte asociación entre el ingreso y importantes factores de riesgo.

Etnicidad y salud Fuente: Montenegro et al, Lancet (2006)

Etnicidad y salud ¿Por qué la etnicidad puede afectar la salud? 1.Como el ingreso, la etnicidad es un determinante de la condición de vida, tal como vivienda adecuada, seguridad y capacidad de compra de bienes y servicios que afectan la salud. 2.En algunos países, existe una fuerte asociación entre la etnicidad y importantes factores de riesgo. 3.Ciertos grupos étnicos pueden ser víctimas de discriminación, factor que puede afectar su salud a través de múltiples canales.

Nivel educativo y mortalidad materna en países pobres Fuente: Karlsen et al, BMC Public Health (2011)

Nivel educativo y salud ¿Por qué la educación puede afectar la salud? 1.Refleja el acceso, principalmente durante la primera infancia, a los recursos social, intelectual y material. 2.La educación prepara las personas con conocimiento y habilidades necesarios para resolver problemas. 3.Aumenta las oportunidades de empleo y de ingresos, como también la satisfacción laboral. 4.Mejora la capacidad de las personas para acceder y comprender información importante para su salud.

¿Cómo medimos la equidad?

Medidas de desigualdad en salud en grupos sociales Tipo de Grupo SocialPosibles medidas de desigualdad Ordinal Ingresos/Riqueza/Gastos Educación Ocupación Otros…. Riesgo Relativo (RR) Riesgo Absoluto (RA) Índice de concentración relativa (RCI) Índice de Concentración absoluta (ACI) Índice relativo de desigualdad (IRD) Otras.. NominalGénero Raza/etnicidad Orientación sexual Región geográfica Estado de discapacidad Condición de Inmigrante Residencia rural/urbano Religion Otros... Riesgo Relativo (RR) Riesgo Absoluto (RA) Índice de Disparidad (ID) Varianza entre Grupos (BGV) Coeficiente de Gini (G) Índice de Theil (T) Otras…

Características deseables de las medidas de desigualdades en salud 1.Refleja la dimensión socioeconómica de las desigualdades en salud 2.Utiliza la información en todos los grupos de población 3.Es sensible a los cambios en la distribución y el tamaño de la población entre los grupos socioeconómicos Source: O’Donnell, O., van Doorslaer, E. Wagstaff A., and Lindelow, M. Analyzing Health Equity Using Household Survey Data. The World Bank, Washington DC, 2008.

Source: Harper S, Lynch J. Methods for Measuring Cancer Disparities: Using Data Relevant to Healthy People 2010 Cancer-Related Objectives. NCI Cancer Surveillance Monograph Series, Number 6. Bethesda, MD: National Cancer Institute, NIH Publication No Medidas de desigualdad en salud