PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Foro Gastroenterología Las Palmas PANCREATITIS BILIAR AGUDA Diagnóstico y tratamiento Woorym Chang Lee Vanessa Ortega Quevedo Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

DEFINICION Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a distancia

DEFINICION

SEGUN GRAVEDAD … P.A. Leve (80%) Intersticial Excelente pronóstico P.A. Grave (20%) Alta mortalidad Insuficiencia de órgano (shock, fallo respiratorio o renal) Complicaciones locales (necrosis, absceso, pseudoquiste)

HISTORIA NATURAL Estudio prospectivo (Glasgow) 86 pacientes P. severa (32%) - 27 pacientes Mortalidad (43%) - 12 pacientes 7 fallecieron por FMO 6 en la primera semana

Fracaso multiorgánico P.A. GRAVE Fase precoz (<14 días) Respuesta inflamatoria sistémica Fase tardía (>14 días) Necrosis infectada  Sepsis Fracaso multiorgánico

CIRUGIA Fase precoz: La cirugía no está indicada Fase tardía: Sin cirugía  Mortalidad 100% Con cirugía  Mortalidad 24-30%

CASO CLINICO Mujer de 63 años con sobrepeso Dolor abdominal intenso en abdomen superior de 12 horas de evolución con nauseas EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación base pulmonar izda. Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E VALOR ENZIMATICO Amilasa Simple, disponible, alta sensibilidad Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica Pancreatitis alcohólica Hipertrigliceridemia Poco específica Lipasa Similar S y E. Igual disponibilidad y coste. VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Perforación de víscera hueca Isquemia intestinal Obstrucción intestinal Colecistitis / Cólico biliar Pancreatitis aguda

VALOR ENZIMATICO No se ha demostrado el valor de: Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa Medición combinada (amilasa + lipasa) Pronóstico y seguimiento

ETIOLOGIA Otras: HiperTg HiperCa Autoinmune Traumas Fármacos Neoplasia Vascular Genética Inecciones

ETIOLOGIA BILIAR

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Amilasa <1000 : 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas. Lipasa: Mayor sensibilidad en las PA no biliares. Lipasa/amilasa ratio >2: Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %). ALT >150 (3 veces valor normal): VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%. RATIO ↑  S y E ↑.

VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos clínicos Shock, disnea, oliguria, peritonitis Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E Después de 48 horas: ≃ otros índices Obesidad Derrame pleural

VALORACION DE LA GRAVEDAD Signos de Ranson y signos de Imrie > 3 Grave > 6 Mortalidad 60% Requiere 48 horas para la medición Excluyen enfermedad grave (VPN 90%) Puntuacion APACHE-II 12 variables fisiológicas + edad + salud previa Indice más fiable en las primeras 48 horas Valoración continua Complejo y laborioso

VALORACION DE LA GRAVEDAD Marcadores PCR: Barata y disponible Mejor marcador para detectar gravedad Se eleva después de 48 horas Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h VPN 96% TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices en las primeras 24 h

VALORACION DE LA GRAVEDAD “ La evaluación clínica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ” Insuficiencia de órgano ↑ morbilidad y mortalidad

TAC Indicaciones. Contraste v.o e i.v. <48h: >48h: Cuando hay un diagnóstico dudoso. >48h: Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante). Contraste v.o e i.v. Identifica las áreas de necrosis. Contraindicaciones del contraste i.v. Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste. Seguimiento con tac dinamica cada 7- 10 dias en pac con pag grado D O E (ISTC DE 3 A 10 PTS), o si deterioro clinico. Nuevas perspectivas:rmn permite realizar en la misma exploracion una valoracion de los conductos biliopancreaticos mediante cprm, parece ser igual de efectiva que tac para detectar necrosis. La rm puede reemplazar a la tac en pacientes con fallo renal. “El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC Balthazar Ptos % necrosis A B 1 C 2 <33 D 3 33-50 4 E >50 6 >7 ptos  Mortalidad del 17%

Hidratación IV + Monitorización Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) TRATAMIENTO - P.A. LEVE Hidratación IV + Monitorización Analgesia (meperidina, ACP-mórficos) * Am. J. Gastroenterology (2001) Dieta absoluta

Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) TRATAMIENTO - P.A. LEVE ¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitos Inicio de dieta: Desaparición dolor e ileo (3-7 dias) Aumento progresivo de calorías y grasas (>50% HC)

COLECISTECTOMIA Antes del alta (después de 7 días) SIEMPRE exploración vía biliar: - Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía - Si baja sospecha  Exploración quirúrgica Colangio-RMN/Ecoendoscopia

CPRE En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar. Esfinterotomía. Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia). Elevación de enzimas hepáticas excepto si se normalizan rápidamente. La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litiásica graves con colangitis.

TRATAMIENTO - P.A. GRAVE Necesidad de Cuidados Intensivos Hidratación intensiva + monitorización estricta Nutrición enteral mejor que parenteral ↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis) ↓ cirugía, días de estancia, coste No disminuye la mortalidad  Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno  Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

PROFILAXIS ANTIBIOTICA Se debe realizar en las necrosis pancreáticas (infección en 40-70%). Elección de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?? Sharma VK. Pancreas 2001 Duración 14 días.

NECROSIS Buena evolución Mala evolución PAAF Tratamiento médico Estéril Infectada Si empeora Plantear cirugía tras 4-6 semanas. Cirugía urgente

NECROSIS INFECTADA Gerzof (1987) Beger (1986) Uhl (2000) 40 % E. Coli 18 % Klebsiella 18 % Enterobacter 14 % Estreptococo 10 % Estafilococo Aureus 9 % Proteus 8 % Seudomona 8 % Bacteroides 8 % Enterococo 7 % Candida Uhl (2000) 36 % Estafilococo Spp 17 % Candida 13 % Enterococo 11 % E.Coli 9 % Klebsiella 6 % Estreotococo Spp 4 % Seudomona 2 % Morganella Morgani 2 % Bacteroides Fragilis

INDICACIONES QUIRURGICAS EN LA NECROSIS PANCREATICA En necrosis infectada. Mortalidad 100%20%. En necrosis estéril. Aumento persistente de la necrosis. Pancreatitis aguda fulminante. En complicaciones de la pancreatitis (perforación y sangrado masivo).

TECNICAS QUIRURGICAS Necrosectomía. Con continuos lavados. Complicaciones: Fístula pancreática 53% Fístula intestinal 4 - 35% Procedimientos mínimamente invasivos. Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la infección está bien contenida. Drenaje percutáneo. Drenaje endoscópico. Cirugía mínimamente invasiva.

DEFINICIONES Necrosis pancreática : Áreas de parénquima no viable. Colección Aguda: colección de líquido en el espacio peripancreático sin pared definida. Seudoquiste Pancreático: Colección con pared definida (4-6s). Abceso Pancreático: Secuestro o Seudoquiste infectado.

COMPLICACIONES LOCALES Pseudoquiste Solo se tratan si hay clínica o infección 1. Cirugía: comunicación quirúrgica 2. Radiología: Drenaje percutáneo 3. Endoscopia: Cistogastrostomía Cistoduodenosmía Absceso: drenaje percutáneo (eficaz) cirugía

Reanimación Leve o moderada Grave Evaluación de gravedad TAC con contraste Manejo médico >30% de necrosis <30% de necrosis ATB 1 semana Ninguna mejoría Mejoría Aspiración guiada por TC Continuar los ATB 3s Estéril Infectada Qx inmediata Qx programada Tratamiento de sostén

GRACIAS!!