XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS Coléstasis Gravídica Marzo-Abril 2004 XXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva Marin-Buck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I.

Gestante de 32 años remitida desde el H.G. Lanzarote Sospecha de Fracaso Renal Agudo Insuficiencia Hepática

Dolor abdominal y vómitos 2 semanas de evolución. Ingreso 14 Diciembre Dolor abdominal y vómitos 2 semanas de evolución.

Antecedentes Médico-Quirúrgicos: Sin interés No Cirugía previa No alergias conocidas Grupo sanguíneo A Rh Θ Hepatitis en la infancia (VHB Θ y VHC Θ)

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Primigesta de 316 semanas Gestación actual de curso fisiológico FPP: 21/Febrero/2004 ACHO: no consta

Datos complementarios Bilirrubina Total 3.8 mg/dl Anemización de 13.6 a 10 g/dl LDH dln Función renal normal TA normal

Reingreso Reagudización cuadro clínico.

Exploración clínica TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC FR 22 x´ SatO2 95% Consciente/Orientada/Normocoloreada No signos de ingurgitación vascular Auscultación cardiopulmonar normal No edemas, pulsos pedios ⊕ No signos de focalidad neurológica Abdomen gravídico, peristaltismo ⊕

Pruebas complementarias: 21 Diciembre 24 Diciembre TA 96/56 Hto 39,3 27,8 Hb 13,2 9,5 Plaquetas 430.000 229.000 BT 4,24 3,53 ↓ Urea/BUN 94 ↑ Creat 3,1 5,7 ↑ AST 271 109 ↓ ALT 385 253 ↓

Pruebas complementarias: Gasometría venosa: d.l.n. Frotis hemático: No esquistocitos. Orina: - Proteinas 75 - Hematíes 250 - Densidad 1025 (1015-1018) - Na+ 75 (10-30) - K+ 12,9 - Creatinina 97,3 - Creatinina orina/plas 17 (20-40)

Diagnóstico diferencial I: IRA Prerrenal Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg Densidad orina > 1018 Na+ orina < 10 mEq/L Creat. orina/plasmática > 40 mg/dL N.T.A. Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg Densidad orina < 1015 Na+ orina > 30 mEq/L Creat. orina/plasmática < 20 mg/dL

Inicio de diuresis (>100 ml/h) Tratamiento: Sueroterapia, alcalinización orina por ↑ urato en orina. Dopamina (a dosis dopaminérgicas). Inicio de diuresis (>100 ml/h) 1ª dosis de maduración pulmonar. persistencia fracaso renal, insuficiencia hepática y gestación pretérmino TRASLADO AL H.U.C.

Ingreso H.U.C. el 24 Diciembre Exploración física Buen estado general Taquicardia Abdomen doloroso a nivel suprapúbico Telangiectasias nivel supratorácico.

Exploración Obstétrica ECO obstétrica: Gest única, activa, cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA Normal, Placenta fúndica grado IV. RV reactivo AEG 2ª dosis maduración pulmonar Ingreso en UVI

Analítica Frotis sanguíneo: d.l.n. Hto 27,3% Hb 9,4 gr/dl BUN 37 mg/dL Creat 5,8 mg/dL GOT 63 U/L GPT 199 U/L LDH 626 U/L Lipasa 360 U/L Frotis sanguíneo: d.l.n. BT 3,2 mg/dL (BD 2,8) Ácido Úrico 16 mg/dL TP 94% APTT 30 seg Dimero-D ++ ng/mL C3 117 mg/dL C4 33 mg/dL Prot. Fijadora Retinol 2,55

Orina: NTA Creatinina 96 mg/dL Na+ 71 mEq/L (>30) K+ 20 mEq/L Osmolaridad 287 mOsm/L (<350) Ácido Úrico 22 mg/dL Creat. orina/plasmática 16,5 mg/dL (<20) NTA

Serología VHB Θ, VHC Θ, VHA Θ HIV Θ Rubeola IgG ⊕ Toxoplasmosis IgG Θ V.D.R.L. Θ

Serología Enfermedades Sistémicas ANA Θ Ac Anticardiolipinas IgG Θ IgM Θ

ECO abdomen Serv. Radiología: Hígado tamaño y forma normal Vesícula Biliar normal Bazo normal Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD) Páncreas normal Asas intestinales normales No líquido libre

Traslado Serv. Obstetricia Evolución: Hidratación Diuresis > 0,5 ml/Kg/h Traslado Serv. Obstetricia

Unidad de Obstetricia HUC Serv. Digestivo, Hematología y Nefrología Disnea y ortopnea Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales bibasales y redistribución hiliofugal Sat O2 98% Tratamiento: - ↓ Fluidoterapia - Furosemida (exceso de líquidos)

Amoxicilina + clavulánico ITU Tratamiento: Amoxicilina + clavulánico 875/125 mg/8 horas

Controles de Bienestar Fetal RB periódicos/24h: dln Biometría ecográfica: AEG ECO Doppler: Fisiológico

Un mes después del 1er ingreso: Empeoramiento clínico

Vómitos aislados Prurito en MMSS y abdomen Ictericia cutáneo-mucosa

Analítica Hto 27,3 % GOT 142 U/L↑ Hb 9,4 g/dL GPT 219 U/L↑ Creatinina 0,9 mg/dL LDH 381 U/L BUN 14 mg/dL BT 4,1 mg/dL↑ BD 3,1 mg/dL↑ Actividad Protrombina 80,5 % INR 1,16 Diuresis 24h 800 mL Albumina (24h) 51,04 mg/24h

Servicio Digestivo: Sospecha de Esteatosis aguda del embarazo Sugiere Biopsia Hepática Transyugular (Nunca se realizó) Tratamiento: Resincolestiramina+Anti-H1

Diagnóstico Diferencial II: Hígado Patología del 3er Trimestre Coléstasis recurrente benigna Leve: prurito Intensa(20%): ictericia, coluria, acolia y prurito ECO: descartar etiología extrahepática TTO: Colestiramina Ác. Ursodesoxicólico Vit K profilact (↓ protrombina) Esteatosis aguda Náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia. 30% Preeclampsia ↑BT y Transaminasas Hiperuricemia, ↑ lactato 1/3 coma y muerte Sospecha Dx ECO-TAC Dx definitivo: BIOPSIA TTO: Soporte+Inducc parto

Preeclampsia y Sd. Hellp Aumento TA después de la 20 s gestación Proteinuria >300 mg/24h Plaquetopenia (<100.000/mm3) ↑ LDH (hemólisis microangiopática) ↑ Transaminasas Sintomatología prodrómica de Eclampsia (Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…)

EG 346sem 19 Enero Cesárea ( RPBF ) Inducción directa del parto. Incisión media infraumbilical Serv.Cirugía no realiza biopsia hepática por problemas técnicos.

Evolución de la paciente Clínica Buen estado general Control puerperal dln Constantes normales

Evolución de la paciente Analítica Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dL (Transfundimos 2 Concentrados Hematíes) Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Leucos 15.000/mm3 (N=81,7%) Diuresis > 500 cc/2h colúrica GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L Bilirrubina Total 2,7 mg/dL (BD 1,7 mg/dL)

CONCLUSIÓN: IRA de origen prerrenal que desencadena una NTA. Colestasis recurrente benigna. Esteatosis aguda? (biopsia).